导管引导下泡沫硬化剂治疗精索静脉曲张的疗效分析

精索静脉曲张(VC)是男科常见病之一,发病率为10%~15%,其中21%~41%系因不育而就诊Ll。在男性不育症的患者中,有相当一部分为VC所致,经介人栓塞治疗,可使部分患者恢复生育能力。我院于⒛08年6月~2011年12月采用导管引导下泡沫硬化剂治疗VC患者58例,疗效满意,现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组58例,年龄15~48岁,平均26,5岁。其中左侧VC42例,右侧4例,双侧12例。临床分期:Ⅱ度46例,Ⅱ度12例。主要临床表现为阴囊坠胀、疼痛不适38例,婚后不育26例,有临床症状同时伴不育者6例。术前B超检查精索内静脉内径1.8~2,9mm者17例,3,0~3.9mm者29例,3,9mm以上者12例。术前均排除继发性VC。

1.2标本采集

术前精液标本为禁欲4~7天自慰法取得。液化后测定精液密度、精子活力、活动率和精子形态。不液化者加人旷糜蛋白酶液化后再检。

1.3治疗方法

泡沫硬化剂的制各:取1%聚桂醇注射液(国药准字H20080445,陕西天宇制药有限公司生产)和无菌二氧化碳,通过Terria法将两者按1:4比例制成泡沫硬化剂⑵。现配现用。治疗方法:患者取平卧位。局麻成功后,用seldingc厶技术穿刺右股静脉,在导丝引导下插人导管至左侧肾静脉,直接寻找左精索静脉。

成功后手推造影剂约10ml作造影。造影时嘱患者行Valsalva呼吸,可见精索静脉显著扩张、迂曲。明确无栓塞禁忌证并了解曲张程度后,配制好泡沫硬化剂,将泡沫硬化剂5ml经导管快速注入,20min后再行静脉造影,以观察治疗效果。仍有部分扩张迂曲者再次注人泡沫硬化剂2~3ml,若仍无效,行弹簧圈栓塞。术后穿刺点加压包扎2h,卧床1~2 d,阴囊抬高。右侧静脉造影方法与左侧基本相同。

2结果

58例患者手术均取得成功,术后无并发症。术后住院2~3d,平均2,5d。术后5~30d阴囊坠胀不适、睾丸痛、下腹胀痛等症状消失18例(31.0%)。术后3个月行彩色多普勒阴囊内容物检查,测量精索内静脉内径小于1.8mm者48例(82.8%),大于1.8mm者10例(17.2%)。术后6个月与术前相比,VC患者精子密度、a+b级精子活力、精子活动率显著升高,精子畸形率明显降低,组间差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

3讨论

VC在男性人群中的发病率为10%~15%",多因阴囊坠胀疼痛、下腹胀痛、阴囊湿疹等就诊,部分患者因不育而就诊。VC导致男性不育的机制尚未完全阐明,目前较为认可的一些机制包括睾丸静脉压过高、缺氧阻滞、睾丸温度升高、精索静脉内儿茶酚胺类物质增多及过高的氧化应激引VC伴发精液质量的改变,主要表现为精子数量减少和精子发生停滞,其精液特点是精子数量减少、精子活力降低、不成熟的精子增多Ⅱ。手术是目前公认的治疗VC的唯一有效方法,手术可以消除疾病带来的局部坠胀和疼痛不适,并改善精液质量。精索静脉曲张的手术适应证尚无统一标准,以往广为接受的手术治疗适应证包括:①VC引起患侧明显的坠胀疼痛不适,患者不能忍受。②男性不育合并精液质量异常。唐运革等⑹对132例不育男性VC患者行小切口腹膜后精索静脉高位结扎手术(改良Palomo术),结果显示132例患者术后精子密度、前向运动精子百分率、正常形态精子百分率和总精子数均较术前明显升高(P<0.001),术后配偶的受孕率为53%(70/132)。刘解生等⑺选择VC患者70例,分别在手术前和手术后进行精液常规分析和精子形态学分析,结果显示70例患者手术后精子密度、活率和A级精子活力百分率较术前明显提高,精子畸形率明显降低,两组差异有统计学意义(P<0.05)。治疗VC的手术方法有很多,包括经腹股沟、腹股沟下结扎手术、腹膜后高位结扎术以及腹腔镜手术。常规手术并发症较多,包括阴囊水肿、血肿形成、血管神经损伤和睾丸鞘膜积液等。目前腹腔镜下精索静脉结扎术已成为=种新的成熟术式,该术式创伤小,并发症少,但技术设备要求较高,需全麻、气腹,且治疗费用较高,基层医院难以开展这样的手术。随着介人放射学的发展,介入栓塞治疗已成为发达因家常用的方法,其优点是先行造影,并在明确的指示下栓塞精索静脉主干,避免漏扎,同时避免了血管外其他组织的损伤。莫友发等:对15例VC患者进行导管法鱼肝油酸钠栓塞治疗,以治疗前后精液常规的改变及妊娠的变化,分析其疗效。

结果15例患者术后精液质量有不同程度的改善,精索静脉曲张导管栓塞治疗后精子数及活动率明显增高,术后妊娠率达50%。刘蒙等[19]对16例VC患者采用经皮导管引导下的泡沫硬化剂疗法治疗,结果所有患者均在导管引导下成功注射硬化剂,术后随访所有病例治疗效果满意。本组58例患者采用泡沫硬化剂栓塞治疗,通过促进血液回流改善淤血进而降低睾丸温度,改善自觉症状,术后患者精液检查显示精子密度、活力、活动率明显增加,精子畸形率明显降低。本组病例采用泡沫硬化剂疗法治疗,和传统的栓塞剂鱼肝油酸钠相比,泡沫硬化剂主要有两方面优势,由于其独特的物理特性,泡沫的空泡作用使硬化剂分子与血管壁接触表面积加大,表面的硬化剂分子浓度保持稳定;另外,泡沫易在血管内滞留,能够作为一个整体进人血管内且保持一定时间,对血液有驱逐作用幻。因此,采用泡沫硬化剂疗法治疗精索静脉曲张疗效更好,安全性更高。总体而言,泡沫硬化剂栓塞治疗精索静脉曲张由于创伤小,痛苦小,局麻下手术,疗效满意,值得推广,尤其对于不能耐受麻醉的患者是最佳选择。但若要广为推广,不断提高疗效,降低手术费用仍是我们今后努力的方向。