二期微创经皮肾镜术中肾盂内压的监测及其临床意义

经皮肾镜碎石术(PCNL)是治疗肾结石安全有效的方法之一。随着微创经皮肾镜碎石(MPC NL)技术的出现,围手术期出血的风险明显降低,MPCNL手术在临床上得以广泛开展,并逐渐取代了开放取石手术。由于术中肾盂内高压灌注,MPCNL术后常见发热、疼痛、甚至脓毒慨症等并发症。二期经皮肾镜碎石术患者山于存在成熟的经皮通道,并发症发生率显著较低。本研究对2011年1月~2012年9月间在本院行二期PCNL手术的肾结石患者进行术中肾盂内压的即时监测,初步探讨二期PCNL术中肾盂内压的变化及其对术后并发症的影响。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组60例,男32例,女28例。年龄26~72岁,中位年龄12岁。结石位于左肾26例,右肾31例。术前常规行泌尿系彩超、静脉尿路造影及泌尿系CT检查确诊。结石长径2.5~5.5cn1,横径1.5~87.5px,52例合并不同程度的肾积水。排除肾功能不全、高血压和糖尿病等症。所有患者术前尿培养均无明显异常。根据一期或二期手术,将6O例患者分为两组,试验组(二期MPCNI.患者)和对照组(一期MPONL患者)各30例,所有患者术屮均实时监测肾孟内压数值变化,设定肾盂内压)30 mmHg(1mmHg=0,133kPa)为高压冲洗。

1.2治疗方法

全部患者均行MPCNL术。采用腰麻加连续性硬脊膜外腔阻滞麻醉,取截石位,在导丝引导下置人Wolf f5输尿管镜达肾盂,置人输尿管导管使其头端置于肾盂内。留置导尿后改侧卧位,在B超定位下预定肾盏穹窿部进行穿刺,并留罩20Pee1away鞘。用自制连接器密闭连接输尿管导管尾端与无菌换能器,遵照换能器操作程序给子排气、置于肾盂同一水平并调零,术中肾盂内压数值即可直接在监护仪渎出。

1.3评价方法

统计术后第1天术前血红蛋白数值的变化、术后体温情况JΠ疼痛的视觉模拟评分法(VAS)来衡量术后第l天患者的疼痛程度,)6分为严重疼痛。

1.4统计学处理

结果数据用均数±标准差(X±s)表示。使用SPSS11.0软仵进行统计学分析.两组结石大小、血红蛋白下降值和疼痛指数分值的差异使用两样本俭验;两组手术后发热率的差异使用X2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

试验组30例患者术中肾盂内压变化范围为O~15mmHg.术中冲水操作时间平均为34min(21~62min),其中高压冲洗时间平均为2min(O~5min);对照组30例患者术中肾盂内压变化范围为0~50mn)Fg.术屮冲水操作时间平均为52min(3=l102n1in),其中高压冲洗时问平均为8min(3~241nin)。试验组患者术后血红蛋白较术前的下降值平均为(3.4±1.2)g,患者体温超过38.5C%(3/3o)患者术后疼痛分值>6。对照组患者术后血红蛋白较术前的下降值平均为(8.2±3.2)g/L,40%(12/3O)患者体温超过38.5 C,20%⑴患者术疼痛分值>6。两组患者在术后发热、血红蛋白的下降值和疼痛指数之间的差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

随着近年来MPtrNL'技术的发展与完善,MIDC1NI已成为肾结石主要的现代治疗方法,彻底改变了传统开放取石的治疗方式。大量的临床资料显示:MPCNL与传统的丌放手术相比,在手术相关的失血、住院时问、结石清除率及对肾功能的远期影响等方而有明显优势Ⅱ。研究表明,t理状况下的肾盂内压力约为0.98kIDa(7.35n1n1Hg),30mmFIg以上的肾盂压力会引起持续的肾盂静脉及淋巴管逆流。但在MPCNI.l~术中,为了获得清晰的手术视野和较高的清石效率,常采用高压灌注泵保持肾盂内高压灌注。MI)C)NL术中肾盂内实际压力常超过30mn1Hg,葚至高达100。过高的肾盂内压常导致MPCNL术后发热、疼痛、脓毒血症等并发症,严重者甚至危及患者生命安全。二期经皮肾镜碎石术患者由于存在成熟的经皮通道,并发症发生率显著较低。本研究拟通过术中肾盂内压的即时监测,进一步探讨二期经皮肾镜碎石术并发症发生率降低的原因。本研究结果显示,行二期经皮肾镜碎石术的患者术后发热率、疼痛指数均显著低于对照组术后发热与肾盂内高压灌注密切相关,肾孟内压增高导致破碎的微细结百颗粒、微小血凝块甚或结石崩解过程中产生的细菌和感染性物质等致热原更易发生逆流人血0。肾盂内的高压状态也导致液体外渗明显增多.引起肾脏包膜的紧张致疼痛加剧Ⅱ。此外,高压灌注过程中,灌洗液更容易通过受损的肾集合系统黏膜和穿刺通道开放的脉管系统吸收。研究结果提示,经皮肾镜碎石术中肾盂灌注压力与术后发热、疼痛、脓毒血症等并发症密切相关。MPCNL手术应在保持视野清晰的情况下尽可能减小肾盂灌注压力,不必追求穿刺通道越细越好。如穿刺鞘过细,常导致灌注液排出不畅,使肾盂内乒急剧增高.显著增加并发症发生率。二期手术由于有成熟的经皮通道,叮在较低的灌注压力下获得清晰的视野,明显减少手术中高压灌注的维持时问.显著减少术中液体吸收量,减少术后并发症的发生。