高危前列腺增生患者的TURP治疗体会

　　2009年～2012年，应用经尿道前列腺电切术(Transurethral resection of the prostate，TURP)治疗前列腺增生症(Benign prostate hyperplasia，BPH)高危患者22例，术前全面检查，重视合并症的处理，注意术中、术后监测，及时处理异常情况，治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

 1.1 一般资料：本组22例，年龄75～95岁，平均84.5岁，其中>80岁17例。全部患者均有典型症状，平均病程6.3年，10例有口服相关药物治疗史，10例因急性尿潴留术前曾行1次甚至多次导尿治疗。其中并发原发性高血压8例(Bp 150～200/90～ 130 mm Hg)(1 mm Hg=0.1333 kPa)，脑梗死或脑出血后遗症 4例，冠心病、心律失常8例，糖尿病(空腹血糖9.2～18.8 mmol/ L)5例，慢性肾功能不全6例，慢性支气管炎并肺心病2例，原发性高血压并冠心病5例，原发性高血压并糖尿病3例，膀胱结石 2例。全部行国际前列腺症状评分(IPSS)测定、生活质量评分(QOL)、剩余尿量(RUV)测定，采用经腹B超测定计算前列腺质量=前后径(cm)×左右径(cm)×上下径(cm)×0.52，质量为26～156 g [1]。Ⅰ度<30 g 2例;Ⅱ度30～50 g 14例;Ⅲ度>50 g 6例。术前IPSS平均30.0分;QOL平均4.6分，RUV平均为 98.6 ml。

1.2 治疗方法：全部病例术前详细的检查作为常规，正确评估手术风险，绝大多数术前经内科医师及麻醉医师会诊，规范处理合并症。特别注意心、肺等重要脏器功能的改善。对原发性高血压患者尽量使血压控制在正常值上限，糖尿病患者使空腹血糖控制在9.0 mmol/L以下，对于因前列腺增生梗阻引起的肾功能不全，留置导尿管充分引流尿液2周以上，待肾功能改善或基本恢复后手术。18例在连续硬膜外阻滞麻醉下行经尿道前列腺电切术(TURP)，4例于全身麻醉下手术。应用德国Wolf F22.5电切镜，观察前列腺大小、后尿道长度，了解膀胱内病变，对2例合并有膀胱结石患者先行碎石钳碎石后冲出，电切功率120 W，电凝功率80 W，明确精阜、膀胱颈等解剖标志后，用4%甘露醇冲洗液，结合术前评估和术中情况决定切除的部位、深度和范围。极高危患者可只切除中叶或一通道即可，必要时也可只做12点切开，解除梗阻，达到排尿目的即可，尽量缩短手术时间[2]。有2例我们只用10 min即结束手术。术毕止血要彻底，以 Ellik吸出切碎的前列腺组织，经尿道置入F22三腔气囊导尿管并保留，水囊置膀胱，注水30～40 ml，于尿道外口系一湿纱布固定尿管，根据冲洗液颜色情况决定是否予以牵引及力度，来压迫膀胱颈止血，6 h后放松，术后2～4 d拔尿管。对8例85岁以上且存在内科合并症极高危患者，术中行耻骨上膀胱穿刺造瘘，以便维持抵压冲洗，并尽量使手术时间不超过90 min，各个环节来预防经尿道前列腺电切综合征(TURS)的发生，术毕拔除造瘘管。术后用生理盐水持续膀胱冲洗1～2 d。术后尽量携带硬膜外自控止痛泵，预防膀胱痉挛。术中、术后密切监测血压、心电、血糖、电解质等，常规应用抗生素治疗。

2 结果

手术时间10～90 min，平均为45 min，术后前列腺组织标本称重10～79 g，平均28.9 g;出血量20～220 ml，平均为 105 ml。22例中1例术中出现TURS的早期症状，予以及时发现，予以纠正并顺利恢复，余21例顺利度过围手术期，未发生死亡病例。1例因术前反复留置导尿管近3个月，术后出现附睾睾丸炎，治愈;1例因膀胱逼尿肌功能受损而行永久性膀胱造瘘术;2例出现不完全性尿失禁，鼓励患者做提肛运动并辅助口服药物，2个月内症状缓解;无永久性尿失禁病例，无中转开放性手术及输血病例。术后病理诊断均为前列腺增生。随访3～21个月，本组21例症状明显缓解，排尿通畅，由术前平均残余尿量88.6 ml下降至16.1 ml，由术前国际前列腺症状评分(IPSS)平均30.0分降至术后6.5分(正常范围0～35分);由术前生活质量评分4.6分降至术后2.1分(正常0～6分)。

 3 讨论

TURP目前仍是治疗BPH的金标准，安全，微创，并发症低，随着人口老龄化趋势以及患者对生活质量要求的提高，目前高危手术患者比例逐渐增加，客观上要求加强围手术期的处理[3]。对高危前列腺增生患者的治疗给临床医师带来了巨大的风险和难度[4]。高危前列腺增生症的诊断标准：①年龄≥75岁;②并发一种以上重要器官、系统严重性病变或功能损害[5]。针对高危前列腺增生患者围手术期处理要重视术前准备，对术中、术后的处理绝不能忽视。有糖尿病者使空腹血糖控制在9 mmol/L以下，适度的高血糖有利于患者恢复，高血压患者使血压控制在正常值上限 150/90 mm Hg以下，并稳定1周后考虑手术[6]。有心肌梗死病史者手术风险更大，至少于发病后6个月以上方考虑手术。

在术中，严密监护各项生命体征，包括血气分析和电解质、血糖等，尤其严密观察血钠浓度。冲洗液应加温接近体温后使用，尽量采用低压灌洗。前列腺部分切除及切开术的应用，是依据Berry研究发现随年龄的增大前列腺的倍增时间明显延长[7]。要警惕TURS，发生率约2%。本组出现1例，即术中监测发现异常，做到了早期诊断，早期处理，从而顺利恢复，未产生严重后果。许多高危、高龄老人多处在心衰的边缘，术中低钠血症的患者表现为神志不清、恶心、呕吐，典型者表现为血压升高，脉搏减慢。若出现TURS，应立即静脉给予高渗钠及速尿处理。

术后保持膀胱冲洗引流通畅，及时防止并处理膀胱痉挛，从而对高危患者不仅可以减少出血及耗氧量，而且可避免因疼痛不适、睡眠差等再次产生心肺等并发症。常规使用抗生素，控制感染。

总之，BPH随着年龄增长其发病率也不断提高，高龄患者多伴有心、肺、肾等重要脏器的合并症，Mebust报道BPH患者77% 伴有其他疾病[8]。高龄患者因为多脏器功能减退，再予麻醉及手术创伤的刺激，极易出现并发症，甚至加重原合并症，所以只有在围手术期高度重视、充分准备，才能预防或减少并发症的发生，提高手术的安全性及成功率[9]。

 4 参考文献

 [1] 那彦群,叶章群,孙 光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2011:129.

[2] 高 新,周祥福.微创泌尿外科手术与图谱[M].广州:广东科技出版社,2007:190.

[3] Borborglu PG,Kane CJ,Ward JF,et al.Immediate and postoperative complications of transurethral prostatectomy in 1990s[J].J Urol,1999,16(9):1307.

[4] 夏永强,叶 敏,侯绍瑜,等.经尿道气化加电切术治疗重症前列腺增生[J].临床泌尿外科杂志,2002,17(1):18.

[5] 叶 敏,陈建华,华 康,等.经尿道电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(7):417.

[6] 陈建华,叶 敏,孔 良,等.经尿道前列腺电切术的并发症其防治 [J].中华泌尿外科杂志,2003,24(2):145.

[7] Berry SJ,Coffey DS,Walsh PC,et al.The development of human benign prostatc hyperplasia with age[J].J Urol,1984,132(3):474.

[8] Mebust WK,Holtgrew HL,Cockett ATK,et al.Transurethral Prostate Ctomy:immediate and Postoperative complication[J].Acooperative study of thirteen Participatinginsti tutions evaluating,1989,14(2):243.

 [9] 姜洪池.围手术期处理的重要性[J].临床外科杂志,1999,21(2):183.