132例拔T管后无胆漏体会

腹腔镜胆总管探查T管引流是临床上常用的术式，拔除T管后并发胆汁性腹膜炎时有发生，甚至做2次手术，功亏一篑。胆汁性腹膜炎病死率高达28.6%[1] 。对2003年12月～2012年5月132 例腹腔镜胆囊切除胆总管探查T管引流术患者术前、术中、术后采取相应预防措施，无一例出现拔T管后胆漏致胆汁性腹膜炎。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组132例，均为胆石症行腹腔镜胆囊切除、胆总管探查T管引流术者。男35例，女97例，年龄24～78岁，平均 52岁。合并糖尿病17例，低蛋白血症3例。

1.2 方法：腹腔镜下胆囊切除、胆总管探查，胆道镜网篮取石，T管引流术均四孔法操作，气管插管全身麻醉，术后1周带T管出院，注意合并症治疗，术后6周试夹管2 h，无不适开放半小时后夹管72 h仍情况良好，无腹痛、发热、恶心、呕吐等问题则空腹行腹部超声探查然后予泛影葡胺T管造影，造影前行碘过敏试验并地塞米松针5 mg肌内注射。若查无残余结石，造影剂进入肠道顺利拔除T管并观察3 h，无异常可回家。

2 结果

132例患者均1次拔T管成功，无一例出现胆漏致胆汁性腹膜炎情况。6例拔除后窦道外口流出胆汁较多，左侧卧位并换药闭合痊愈。2例胆总管残余结石拔T管后经窦道胆道镜取石成功亦痊愈。初始操作2例拔管后出现寒战、发热，后地塞米松针5 mg造影前肌内注射无类似情况发生。

3 讨论

拔T管后胆漏可因认识不够，经验不足发生。T管放置体内可引起组织炎性反应，形成完整窦道，此种生物学效应可在2周内完成。窦道形成受到患者全身性、腹腔局部及T管本身等诸多因素的影响。大网膜是T管窦道形成的主要成分，大网膜缺如影响窦道形成，术后4～6周窦道形成比较牢固，厚度0.2～0.3 cm[2] 。提倡术中行管状大网膜包裹T管。术前营养不良、年老体弱、合并糖尿病，长期应用皮质激素、恶液质、肝硬化、腹水、黄疸患者免疫力功能低下或受抑制，组织修复愈合能力下降，窦道形成障碍或延迟，能力大为减弱。年龄越大组织修复能力越差，形成窦道需时延长且不完全。积极对症、支持治疗，合并糖尿病应积极控制血糖，纠正患者存在的不利因素，拔T管较正常者时间延长 1倍以上较安全。胆道损伤修复为避免术后胆管狭窄T管应放置时间延长达6个月以上。术中选择合适T管型号，T管太粗，缝合管壁组织过多或用太细的缝线作过密过紧缝合均可引起切口的愈合不良或缝合缘坏死。修剪T管的短臂一般为1.5～2.0 cm，不宜过长，两端应剪成斜面，与长臂联接处的对侧要剪去三角形的小窗，使拔管时两短臂易于靠拢，防止侧突出造成刮伤。另尽量不要选用对组织刺激小的T管，此类T管可能延迟窦道形成时间[3] 。首选乳胶管。T管放置原则应粗、短、直，T管一般22～24 F，引出T管途径应短而直，方向与胆总管垂直，不要扭曲，盘旋、打折，应从距皮肤最近处引出，周围覆盖网膜有利于窦道尽快形成。大网膜缺如或发育不良可带蒂切断肝圆韧带覆盖包裹T管[4] 。分离胆总管时勿过度，若伤及营养血管则影响胆总管壁血供，影响窦道及胆总管壁的愈合。胆总管壁缝合不要太密太紧，用 3.0～6.0可吸收缝线间断缝合。胆囊床及T管周围组织严密止血，小网膜孔处放置负压引流管以防局部积液和感染。胆总管下段残余结石、梗阻或乳头部炎性反应狭窄，拔T管后也易发生胆漏应注意。拔T管时要用力均匀、轻柔，忌用力过猛。当遇到阻力时，可拉紧T管几秒钟后松一下，反复多次，一般均可顺利拔除 T管。有学者主张拔管前T管与窦道间隙造影，可明显减少拔管后胆漏发生率。另拔管后必要时插入导尿管再引流以降低胆总管及窦道内压力，可有效防止胆漏。若拔T管后胆漏发生则首选非手术治疗：抗感染、补液、对症引流等处理。窦道断裂致胆漏最好首先经T管窦道纤维胆道镜置管治疗，必要时再补充鼻胆管引流术(ENBD)只有在两种方法无效时再考虑手术治疗[5]炎的临床表现有加重或扩散趋势则及时行手术治疗，视胆总管局部粘连是否易于显露胆管壁切口重置T管或充分引流腹腔。

4 参考文献

[1] 曹 齐,杜 微,李 殿,等.胆道术后胆汁性腹膜炎14例分析[J].实用外科杂志,1993,13(2):377.

[2] 董米连,施维锦.T管窦道的解剖与临床意义[J].实用医学杂志,2004,20(6):920.

[3] 曹金锋.外科引流的生物学基础和实践[J].中国实用外科杂志,1998,18(4):235.

[4] 成盘吉,陆松春.胆道术后胆漏35例教训分析[J].中国实用外科杂志,1997,17(5):30. [5] 冯众一,付维利,郎桂玲,等.纤维胆道镜引导置管微创治疗拔T管致胆漏4例临床分析[J].中国实用外科杂志,2011,31(3):252.

[收稿日期：2013-05-30 编校：潘宏竹] 。腹膜