胃间质瘤19例的临床诊治分析

李长华1,伍晓汀2
(1.四川省成都市青白江区人民医院普外科,四川成都610300;2.四川大学华西医院普外科,四川成都610041)

摘要:目的:探讨胃间质瘤的诊断和治疗方法。方法:对19例经手术治疗的胃间质瘤的临床资料进行回顾分析。 结果:近端胃切除2例,远端胃切除5例,胃楔形切除12例。全组无围手术期死亡,术后无主要并发症。术后复发2例,5年生存率为47％。 结论:胃间质瘤缺乏特征性的临床表现,确诊依赖病理和免疫组化检查结果,手术切除是治疗的主要方法。
关键词:胃间质瘤;诊断;手术治疗
［中图分类号］R735.2;R656.6+1［文献标志码］A［文章编号］1002-0179(2009)03-0723-02  
    The Diagnosis and Surgical Treatment of Gastric Stromal Tumors  LI Changhua,WU Xiaoting〖MZ)〗.〖WTBX〗Department of General Surgery,People’ Hospital of Qingbaijiang District,Sichuan Chengdu,China
  Abstract:Objective:  To explore the diagnosis and treatment of gastric stromal tumor.   Methods:  The clinical data of 19 patients were with gastric stromal tumor were analyzed retrospectively.   Results:〖WTBZ〗All patients received operation,wedge resections were performed on 12 patients and partial gastrectomies on 7 patients.There were no preoperative death and main postoperative complication,all patients healed.The 5year survival rate in this series was 47%.   Conclusion:  The diagnosis of gastric stromal tumor is difficult because of the lack of clinical feature.Final diagnosis should be based on pathology and IHC (immuno his to chemistry,IHC).Surgical resection is the main method for treatment.
  Key words:  gastric stromal tumors;diagnosis;surgical treatment   
   作者简介:  李长华 (1972-),男，四川遂宁人,主治医师,医学学士。   
   胃间质瘤(gastric stromal tumor,GST)是起源于胃壁间叶组织的肿瘤,其临床表现与胃癌、胃溃疡相似,缺乏特异性,临床医师对本病认识不足,胃镜下活检常出现假阴性,误诊率甚高。本文仅对1997年10月～2007年10月收治的病理诊断明确的19例患者的临床资料进行回顾性分析,现报告如下。

   1资料与方法   
   1.1一般资料:  本组病例共19 例,其中男11 例,女8 例,年龄45～74岁,平均61 岁。肿瘤最大直径15 cm,最小3 cm;其中位于胃体12 例,胃底5 例,胃窦2 例;临床以腹痛为主要表现9 例,以发现包块为主要表现4 例,以出血为主要表现6 例;术前经胃镜活检后免疫组化检查CD117或CD34 阳性诊断胃间质瘤7 例,经B超、CT、MRI拟诊胃间质瘤10 例。

   1.2术前准备:  常规胸片、心电图、B超及CT检查,年龄大于60 岁应作肺功能检查;抽血检查血常规、血型、凝血全套、生化、输血前检查;术前安置胃尿管;如Hb< 80 g /L应纠正;如包块太大怀疑浸润肠道,应作肠道准备。

   1.3手术方式:  全麻或持硬麻,平卧位,上腹正中切口入腹;保护切口,探查,分离包块与周围粘连,如浸润周围脏器应联合器官切除;探查和分离中动作轻柔勿挤压包块,应保证瘤体完整性;显示瘤体与胃的关系,据瘤体的大小、位置、距离贲门或幽门的距离决定手术方式。本组治疗 19 例,近端胃切除2 例,远端胃切除5 例,胃楔形切除12 例。术后均经病理及免疫组化检查证实为间质性肿瘤。

   1.4术后处理:  维持水电解质平衡,加强支持,保证胃管引流通畅,胃楔形切除或胃远端切除后胃管安置2～4 d,近端胃切除胃管安置4～6 d,如Hb<80 g /L应输血,Alb<30 g/L应输蛋白纠正。

   1.5结果:  全组手术均顺利,无死亡病例,无吻合口瘘,其中1例出现吻合口出血,1 例出现胃排空障碍。术后行病理切片及免疫组化检查,CD117阳性 17 例(17/19),CD34阳性15 例(15/19)。

   1.6随访:  17 例获随访,随访时间7月～8年,5 年生存率为47％。术后复发2 例,1 例种植于盆腔,1 例种植于乙状结肠,再次手术切除。

   2讨论  
胃间质瘤是指一类既无雪旺氏细胞免疫组化特点又无平滑肌细胞超微结构的胃非上皮细胞性肿瘤。组织学上根据肿瘤细胞核分裂相的多少、细胞异型性及包膜浸润等情况分为良性及恶性间质瘤。研究显示,GIST与肠道Cajal细胞在免疫组化特点、超微结构及组织起源上具有共性,都表达KIT。［1］胃间质瘤在性质上除了良性和恶性外,还有难以界定的交界性胃间质瘤。尤其是交界性间质瘤性质的不确定性,增加了临床治疗的难度。有学者认为,所有的GST都应看作是一种潜在的恶性肿瘤,临床医师应引起足够的重视。［2］
胃间质瘤缺乏特异的临床表现,其症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关。发生在胃部的间质瘤中胃体最多见,其次为胃底和胃窦。多见于成人,男性多于女性,本组男:女为11〖DK〗∶8,偶见于儿童者多为恶性,主要症状为腹痛和黑便,少有导致梗阻,常伴有不同程度的贫血。胃间质瘤占位性体征少见,只有当病变巨大时才会被发现。
GST的诊断比较困难,术前确诊率低,本组术前确诊率仅为36.8%(7/19)。B超是临床最常用的腹腔占位性病变的无创性检查方法。胃镜检查是确诊占位性病变的最有效的检查方法。胃镜超声作为胃镜的补充,可以对胃镜发现的病灶部位进行超声探查,明确病灶的大小、位置以及与毗邻脏器的关系。而CT和MRI检查有助于肿瘤性质的判断,并可以提示有无转移病灶。因此,我们认为,应结合患者的临床表现,选择性地采用辅助检查方法,以提高术前诊断的效率和准确性。
目前尚无明确的组织病理学标准来预示肿瘤的生物学行为,良性胃间质瘤约20％～30％可能最终表现出恶性行为。免疫组化检查对胃间质瘤的诊断具有非常重要的意义。诊断GST最有意义的抗体是CD117和CD34,一般认为CD117和CD34阳性可以作为GST特定的诊断标志。［3］但目前免疫表型特征并不能作为GST良、恶性的判断指标。 
手术切除是恶性胃间质瘤的首选治疗,但切除范围存在争议,一般认为应完全切除肿瘤并尽可能保留胃功能,广泛的切除术并不提高生存率。外科治疗GST,要求以切缘阴性的完整肿瘤切除为标准。切缘阴性的完整肿瘤切除要求切除范围至少距离肿瘤2～3 cm,也有报道1～2 cm。［4］同时,在此基础上,尽量保留胃肠道通畅和原有功能。就切除深度而言,更倾向行全程切除术,而不建议行内镜或腹腔镜下GST肿块的剜除。由于GST具有潜在恶性,手术必须遵循&ldquo;非接触,少挤压&rdquo;的原则,术中操作应避免肿瘤破溃,导致腹腔种植和肝脏转移。
应根据肿瘤的部位和大小制定个体化的手术方案。我们的体会是要争取彻底切除肿瘤,必要时可行术中快速冰冻检测,保证切缘瘤细胞阴性,对于肿块<5 cm者可行胃楔形切除,&ge;5 cm者以近端或远端胃大部切除为好,疑有周围脏器浸润的,应联合脏器切除。同时胃间质瘤有多发的可能,在手术中一定要探查整个胃肠道,以避免漏诊。
恶性间质瘤以血行转移为主,最常见的转移方式为肝转移及腹膜种植,淋巴结转移率很低,所以不需作常规胃周淋巴结清扫。
多数学者认为胃间质瘤对化疗、放疗不敏感,缺乏良好的辅助治疗方法。近年来在胃间质瘤分子靶向治疗方面取得进展。甲磺酸伊马替尼(格列卫)是一种选择性酪氨酸激酶抑制剂,可选择性地作用于GST细胞cKit酪氨酸激酶,阻断其介导的细胞信号传导途径,手术切除不全、术后复发或远处转移的GST可用来作辅助治疗,但仅适用于免疫组化检测CD117阳性的患者。［5］
总之,GST临床表现缺乏特异性,容易误诊。手术治疗仍然是治疗首选,应根据肿瘤的位置、大小制定个体化的手术方案,甲磺酸伊马替尼虽然在治疗复发转移或无法手术的GST中效果显著,但只能控制肿瘤生长而无法完全消灭肿瘤,无法替代手术。

   3参考文献
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