肾上腺肿瘤超声漏诊及误诊分析

李朝霞，彭玉兰，庄华 作者简介：李朝霞(1958-)，女，四川泸州人，副主任医师。

(四川大学华西医院超声科，四川成都610041)

摘要：目的：通过超声对185例肾上腺肿瘤诊断及漏诊、误诊病例分析，寻找影响肾上腺肿瘤超声漏诊及误诊的因素。 方法： 本文回顾性分析185例肾上腺肿瘤超声与病理的资料，对超声漏诊和误诊原因进行了分类、归纳和总结。结果：通过185例肾上腺肿瘤的超声检查，超声诊断出肾上腺病变122例，诊断正确率65.95%，明显低于相关文献报道，漏诊57例，误诊6例。漏误诊率(34.05%)，明显高于相关文献报道，综合分析其病理及影像学资料，将漏误诊原因归纳为五种：①左侧肾上腺肿瘤；②小于2.0 cm的肿瘤；③混合性回声的肿瘤；④临床及超声医师对肾上腺肿瘤认识不足；⑤误诊的主要原因是由于肿瘤巨大，造成定位困难。结论：通过对肾上腺肿瘤漏诊及误诊分析，可以提高超声诊断的准确性，降低漏误诊率。

关键词：肾上腺肿瘤；超声诊断；漏诊；误诊

［中图分类号］R736.6；R445.1［文献标志码］A［文章编号］10020179(2009)02030703  
Analysis of Ultrasonic Misdiagnosis and Missed Diagnosis of Adrenal TumorsLI Zhaoxia，PENG Yulan，ZHUANG Hua.Department of Ultrasonography，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

Abstract：Objective：To Search for the seasons ot the misagnosis and missed diagnosis of adrenal tumors by analyzing 185 ultrasonic misdiagnosis and missed diagnosis.Methods：The 185 cases of misdiagnosis and missed diagnosis of the adrenal tumors were retrospectively reviewed.The sonograms and the pathological data were recordes，and the reasons of misdiagnosis and missed diagnosis were classified.Results：Among the 185 cases，122 cases found the lesions.The accuracy was 65.94%.57 cases of misdiagnoses，6 cases of missed diagnoses.The misdiagnosis and missed diagnosis rates (34.06%) are more than that of literatures reports.The misdiagnoses and missed diagnoses reasons were classified into five：①parts：the left adrenal glands tumors；②adrenal tumors less than 2 cm；③complexecho tumors；④ignorance of the doctors when they had little knowledge about the disease;⑤When the tumors were too large，the missed diagnoses happened.Conclusion：The analysis of the ultrasonic misdiagnosis and missed diagnosis of the adrenal tumors by ultrasound will increase the diagnostic accuracy and decrease the rate of the misdiagnosis and missed diagnosis.

Key words：adrenal tumors;ultrasound；missed diagnosis；misdiagnosis

肾上腺因其解剖位置较深，腺体结构较小，肿瘤发病率又较低，且早期症状不明显，所以临床中常常被忽略，而首先经超声检查发现的病例就更少。我院从2005年～2007年3年间因手术和病理证实的肾上腺肿瘤327例，其中185例进行了超声检查，142例未做超声检查。本研究对超声漏诊及误诊病例与病理资料进行了对照分析，其目的在于探讨漏诊及误诊原因，旨在提高肾上腺肿瘤的诊断水平。

1资料与方法

1.1临床资料：我院2005年1月至2007年3年间，经过病理证实为肾上腺肿瘤术前有超声检查资料的病例185例，男81例，女104例，女性患者略多于男性，年龄4～80岁，中位年龄38.7岁。其中小于20岁11 例，大于70岁9例。其中46例患者有肥胖、高血压、腰部不适等症状，余患者无明显症状，而通过体检发现病变前来就诊。

1.2仪器与检查方法：采用PhilipsHDI 3500、5000、 Logic500、Acuson Sequoia 512超声仪器，探头频率3.5～5.0 MHz。患者空腹，仰卧位或左侧卧位、右侧卧位。在肾上腺区域进行纵扫、横扫，通常在肝脏和下腔静脉之间寻找右肾上腺及其肾上腺病变，在左肾上极、腹主动脉和脾脏之间寻找左肾上腺和病变［1］，如果临床怀疑有肾上腺病变，而超声在肾上腺区域未查见病变者，可扩大到肾门和腹主动脉及下腔静脉周围。一旦检查发现病变，超声记录病灶部位、大小，边界、形态、回声情况，以及与毗邻脏器的关系。随后将病灶声像图及诊断结果存入工作站，每周由专职人员到病理科或病案科进行随访登记，再录入到工作站中的随访栏，以提供给诊断医师查阅。

1.3漏、误诊分析方法：本文通过查询2005～2007年病理科327例肾上腺肿瘤的病理资料、部分病例资料与超声工作站中数据库中的肾上腺病变资料进行对比分析，统计出有185例经超声检查，其中超声诊断肾上腺占位或肿瘤122例、漏诊57例，误诊6例，将术前超声提示病变来源与手术结果一致者，定为“确诊”；若超声提示肾上腺有占位或肿瘤，而手术发现病变部位与超声有误，判定为“误诊”，如超声未提示肾上腺有占位，而通过其他影像学检查后手术发现有肿瘤者判定为“漏诊”。同时根据图像及文字资料对漏诊及误诊的原因进行分类。

2结果

在185例经过超声检查的病例中，超声诊断肾上腺占位或肾上腺肿瘤122例，诊断符合率65.94％，明显低于相关文献报道，其中左侧37例(30.33%)，右侧79例(64.75%)，双侧6例(4.92%)；团块大小1.2～12 cm，小于2.0 cm 48例，大于8 cm 19 例；声像图表现以弱回声及等回声为主；超声漏诊57例(30.81％)，误诊6例(3.24%)，明显高于相关文献报道，明显高于相关文献报道［25］。林振湖在彩色多普勒超声对肾上腺肿瘤的诊断价值提出彩色多普勒超声与增强CT的定位诊断正确率分别为92.2%、96.1%，定性诊断正确率分别为87%89.4%；王正滨在肾上腺恶性肿瘤的超声显像定位与定性诊断价值中提出超声显像定位诊断符合率96 3%；定性诊断符合率占92.6%，并在超声显像对肾上腺肿瘤的诊断与鉴别诊断价值提中出超声显像定位诊断正确者92 例，符合率为95.8%，不符合4.2%，定性诊断符合率为92.7%，不符合占7.0%；洪延仕在肾上腺肿瘤的超声鉴别诊断中提出超声定位符合率97 2%，定性符合率86.1%。本文的研究结果见表1、2，而其中以肾上腺皮质腺瘤漏诊最多，这是因为肾上腺皮质腺瘤肿块较小，且病例最多，而髓样脂肪瘤漏诊最少，是因为肿瘤呈高回声，声像图有一定的特异性，容易辨认。现将漏诊及误诊的原因归纳为6大类：

2.1胃肠气体干扰，致使左侧肾上腺病变容易漏诊。本组资料中左侧病变漏诊率明显多于右侧，与相关文献及资料报道一致，其漏诊的原因是因为右侧有肝脏作为透声窗，右侧肾上腺较左侧显示清楚，而左侧因有胃肠气体干扰，及浅部脾门结构的影响［1］容易漏诊。

2.2小于2.0 cm病变：本组在185例超声诊断出的肾上腺占位中，小于2.0 cm者48例，超声检出小于2.0 cm肿瘤20例，漏诊28例。

2.3混合性团块：由于混合性团块尤其是左侧肾上腺混合性团块容易与胃、肠管回声混淆。本组误诊3例，因漏诊，无法作出声像图分析。

2.4临床及超声医师对本病认识不够，在漏诊的57例中，其中31例是临床医师只申请检查肾脏而没有申请肾上腺的检查，导致超声医师忽略了肾上腺的观察造成漏诊，另有26例是临床既要求检查肾脏又要求检查肾上腺，超声医师因综合性因素导致漏诊。

2.5非功能性肿瘤较功能性肿瘤容易漏诊，因为功能性肿瘤多伴有临床症状，可提醒临床医师及超声医师注意肾上腺的观察。而非功能性肿瘤由于无症状，容易被忽略。

2.6误诊的主要原因：①包块巨大：肾上腺肿瘤因其位置固定，一般不易误诊，当团块巨大，推移相邻脏器，造成了肾上腺肿瘤起源定位诊断困难。②声像图不典型：本组将1例右肾上腺节细胞瘤误诊为右肝实性占位(图1)，1例腹膜后神经母细胞瘤误诊为右侧肾上腺肿瘤；2例左侧肾上腺嗜咯细胞瘤误诊为胰尾肿瘤(图2)；1例肾上腺皮质腺癌，误诊为腹部实性占位，1例肾上腺淋巴瘤误诊为腹部囊状淋巴管瘤；本例除了因解剖结构改变外，还因为淋巴瘤回声极低，而误判为囊性包块；另外肾上腺囊肿或血肿仅仅靠声像图也无法做出定性诊断，因此，本研究中有将部分囊肿或血肿互相误判；或将肉芽肿也误判为实性占位，因为这类疾病声像图没有特异性，所以超声医师无法提出病理上的诊断。本组病例中未发现有肾上腺外的肿瘤。BP图1.超声提示右肝占位，病理结果为右肾上腺节细胞瘤 BP图2.超声检查提示胰尾实性占位，病理结果为左肾上腺嗜咯细胞瘤

3讨论

3.1肾上腺肿瘤的临床与超声：肾上腺肿瘤以良性居多，分为皮质疾病与髓质疾病两大类［1］，并可分为功能性与无功能性肿瘤，而大部分为功能性肿瘤。皮质疾病常见有增生、腺瘤及腺癌；髓质疾病中常见的有肾上腺嗜咯细胞瘤、神经母细胞瘤、节细胞神经瘤等。其他肾上腺疾病有髓样脂肪瘤和肾上腺囊肿等。肾上腺肿瘤声像图多表现为圆形或类圆形结节，边界多清晰、明亮，内以低回声或等回声为主，当肿物因坏死、出血时，会出现不规则无回声区。一般增生性疾病及腺瘤团块较小，回声均匀，直径常常小于2 cm，而腺癌体积较大，常常大于6.0 cm，内部回声多不均匀。如伴有出血或坏死，常出现不规则无回声区。髓质疾病以肾上腺嗜咯细胞瘤最常见，90%发生在肾上腺髓质内，10%发生在肾上腺外的交感神经系统的其他部分，如肾门附近，其次为腹主动脉与下腔静脉之间［1］，其声像图表现类似皮质性病变。其他囊肿、血肿、神经母细胞瘤较少见，肾上腺肿瘤声像图表现常常交叉，无特异性，多数是根据临床表现，结合声像图而做出疾病诊断，如果临床症状不明显，很难做出定性诊断。所以本文将超声提示为占位者均纳入确诊范畴，本文中，比较有特异性声像图改变是髓样脂肪瘤，因脂肪堆积，声像图呈高回声，定性诊断较高，漏诊及误诊几率很小，与相关文献报道一致，神经鞘瘤，呈现出藕节样无回声改变，也一定的特异性。

3.2减少漏诊及误诊的方法：从表1、2可以看出本组病例正确诊断率为66%(122/185)，明显低于相关文献报道，漏诊率30.81%(57/185)，误诊率3.2%(6/185)，明显高于相关文献报道［25］。经过分析，现总结出减少漏诊误诊的方法：(1)首先要增加对肾上腺肿瘤疾病的认识，尤其对临床上有高血压病或肾上腺皮质功能亢进的患者除了常规检查肾上腺的部位外，还要检查肾门区，大血管旁；(2)怀疑为右肾上腺肿瘤要注意与右肝肿瘤及右肾肿瘤鉴别，其方法，除了深呼吸了解肿块活动度与肝脏或肾脏关系外，还要观察与下腔静脉关系，如肿块在下腔静脉后方多为肾上腺肿瘤，反之位于下腔静脉前方即为肝脏肿瘤；肾上腺肿瘤通常有较明亮的边界回声，而肝脏肿瘤周边常伴声晕，若肿瘤与肾之间分界不清，多为肾肿瘤；(3)左侧肾上腺肿瘤要注意与胰尾肿瘤肿瘤鉴别，发生在胰腺尾部的肿瘤，体积较大，浸润左侧肾上腺时，有时易与肾上腺肿瘤相混淆，鉴别点：胰尾肿瘤首先查不到正常胰腺轮廓，其次胰尾肿瘤不随肾脏移动而移动，一般情况下胰尾肿瘤因瘤体推压，患侧肾多向前外侧移位，而肾上腺肿瘤患侧肾受压主要向后外侧移位［3］，可资鉴别；(4)肾上腺外肿瘤应该与腹膜后肿瘤及淋巴结或淋巴瘤鉴别，其鉴别点可参考临床症状及相关的实验室检查，必要时结合CT、MRI，甚至手术探查；(5)肾上腺髓脂肪瘤注意与肾脏脂肪囊鉴别，有些体型较胖的患者，肾脏脂肪囊比较厚，容易误诊为肾上腺髓脂肪瘤。其鉴别点脂肪囊左右对称，脂肪瘤左右不对称，脂肪囊无包膜，脂肪瘤有包膜，脂肪囊形态不规则，脂肪瘤多呈球形；(6)操作者应掌握肾上腺及腹腔脏器、腹膜后的解剖知识，熟练掌握检查技巧，多体位，多切面观察，也是减少漏诊误诊最重要的因素之一。

值得一提的是，本组资料中，有142例是没有经过我院超声检查，通过其他影像学检查发现肾上腺占位而进行手术后所得到的病理结果，通过病案科部分病历追踪，发现有部分病例是院外已做了CT或MRI，临床医生直接做手术的；另有小部分病例是院外已做了超声检查后，本院经CT或MRI检查证实后进行手术的；另有部分病例是临床或试验室检查后怀疑肾上腺肿瘤，进行CT或MRI检查后做手术的。这样一个数据可看出超声对肾上腺肿瘤的诊断均经CT或MRI证实，说明了超声在肾上腺肿瘤的诊断中还存在一些误区，让临床医师对超声检查缺乏信心，需要我们不断的提高。

4参考文献
［1］周永菖，郭万学.超声医学(第四版)［M］.北京:科学文献技术出版社.11091121.
［2］林振湖，林礼务.薛恩生彩色多普勒超声对肾上腺肿瘤的诊断价值［J］.中华医学超声杂志(电子版)，2006，3(6)：339341.
［3］王正滨，张春华，王建红，等.肾上腺恶性肿瘤的超声显像定位与定性诊断价值［J］.中华超声影像学杂志，2004，13(9)：57.
［4］王正滨，王建红，盛纪香，等.超声显像对肾上腺肿瘤的诊断与鉴别诊断价值［J］.齐鲁医学杂志，2007，22(1)：693695.
［5］洪延仕，谢伟.超肾上腺肿瘤的超声鉴别诊断［J］.中国超声诊断杂志，2004，5(4)：267269.