慢性肾脏病基础上急性肾损伤的分析76例

作者               作者单位

张博     河南信阳市中心医院

慢性肾脏病基础上急性肾损伤(A/C)是指患者在原有慢性肾脏病(CKD)基础上由于各种原因所致的短期内肾小球滤过率(GFR)迅速下降的一组临床综合征，是急性肾损伤的主要原因，并呈逐年上升趋势[1]。2005年8月～2010年8月收治76例慢性肾脏病基础上急性肾损伤(A/C)患者的临床资料进行回顾性分析，探讨导致A/C的相关因素，并早期诊断及时治疗、改善预后。

资料与方法

慢性肾脏病(CKD)诊断标准：患者均符合2002年美国肾脏病基金会关于慢性肾脏病及透析的临床实践指南(K/DOQI)中的CKD诊断标准，即任何原因所致的肾脏病理学异常或血、尿、影象学检查异常或GFR<60ml/(分·173m2)并持续3个月以上。急性肾损伤(A/C)诊断标准[2]：48小时内血肌酐Scr上升≥264mmol/L或较原先水平增高50%和(或)尿量减少<05ml/(kg·小时)，持续6小时以上。

2005年8月～2010年8月收治慢性肾脏病基础上出现急性肾损伤患者76例，对临床资料进行分析，均符合A/C诊断标准。其中男40例，女36例，年龄24～82例，病程5～60个月。按年龄分<60岁中青年组和>60岁老年组两组。

CKD基础疾病：慢性肾炎20例、良性小动脉肾硬化症14例、糖尿病肾脏疾病11例、梗阻性肾病10例、乙肝相关性肾炎2例、肾病综合征4例、紫癜性肾炎6例、多发性骨髓瘤4例、多囊肾6例、狼疮性肾炎6例，见表1。

诱发AKI诱因：恶性高血压、严重感染(急性胃肠炎、重症肺炎、胆囊炎、胰腺炎、带状疱疹等)、肾毒性药物、急慢性心力衰竭、手术等，见表2。

治疗方法：所有患者均积极治疗原发疾病、控制诱发因素、控制感染、补充血容量、停用肾毒性药物、降压、解除梗阻、维持水、电解质、酸碱平衡、及早肾脏替代治疗(单纯血液透析、CRRT)、支持对症治疗。

疗效判定标准：以从发病后6个月为观察终点。①治愈：症状体征消失，肾功能恢复正常。②好转：症状体征好转，肾功能未能恢复正常，但不需要透析维持。③无效：需要继续透析维持。④死亡。

结 果

76例A/C患者中有60例接受单纯血液透析、CRRT。治愈41例(54%)，好转7例(92%)，无效19(25%)其中5例行腹膜透析维持，14例行血液透析维持，9例死亡(118%)。原发疾病中老年人以糖尿病肾病、高血压肾损害为主，青壮年则以慢性肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎为主。诱发因素中老年人以血容量不足、严重感染、手术刺激、肾毒性药物为主，青壮年则以恶性高血压、原发疾病复发或者加重为主。

讨 论

近年来，随着全社会人口老龄化的日趋明显以及医疗干预的复杂性增加，急性肾损伤的发生率也有增高趋势。这与慢性肾脏疾病患者免疫功能下降，各脏器功能减退[3]，常常合并多种基础疾病如高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等有关。本研究结果显示引起慢性肾病患者急性肾损伤的原因，老年组与中年组不同，老年组则以血容量不足、严重感染、手术刺激、肾毒性药物为主，青壮年则以恶性高血压、原发疾病复发或加重、心功能衰竭及严重感染为主。

低血容量：老年人由于保钠和保水的能力较差，容易发生细胞外液减少，加之老年患者的自我调节机制损伤，血管活性物质分泌减少，易导致肾低灌注，因而容量不足(如脱水、低血压)亦是导致老年慢性慢性肾脏病者发生急性肾损伤的另一重要危险因素。本组资料中，老年组38例患者中9例有低血容量(237%)，高于中年组(53%)。

感染：严重感染是引起老年慢性肾病患者急性肾损伤的另一主要因素(21%)。这是由于老年患者机体老化，免疫功能低下，基础疾病较多，是各种感染的易感人群。感染时，失水明显增多，外周血管扩张，导致有效血容量进一步降低，肾灌注骤然减少，肾小球滤过率下降及急性缺血而使肾小管上皮细胞肿胀、变性及坏死，血容量不足激活肾素活性，肾小动脉收缩，加重肾缺血，可以使肾前性质血症转变为急性肾小管坏死，感染本身可以起变态反应性急性间质性肾炎，最终导致AKI。本研究结果表明，感染是老年慢性肾脏病患者急性肾损伤的主要原因。合并感染时全身分解代谢增强，残余肾负荷加重，损伤肾小球。另外感染可导致间质成纤维细胞增生，单核巨噬细胞及淋巴细胞侵润和细胞外基质维积，使肾小管和间质的病变不断加重。因此，对合并感染需高度重视，早期发现并及时行有效的抗感染治疗可防止肾功能进一步恶化。

手术因素：老年患者因手术引起急性肾损伤的比例也较高，本组共7例老年患者(184%)，这是由于老年慢性肾病患者一般合并长期的高血压和(或)糖尿病，术前已存在肾病危害，肾脏功能长期处于代偿状态，手术的打击(包括术前液体摄入不足、或麻醉、失血、胃肠道液体的丢失及肾毒性药物的使用)，很容易导致肾功能失代偿而出现急性肾损伤，如此，对于高危患者术前应常规评估肾脏的储备功能，并注意术后液体量等药物的应用。

肾毒性药物：药物是造成急性肾损伤的常见原因，肾脏是人体药物代谢和排泄主要器官，有血流丰富、肾髓质逆流倍增、肾小管的分泌重吸收功能等生理特性，容易受到药物毒性作用。其对肾脏损害作用主要有肾小管坏死和急性间质性肾炎，临床上可以表现为少尿型也可以表现为非少尿型AKI，后者易被临床漏诊。临床用药要掌握好指证，正确合理用药，既要考虑患者病情、年龄等因素，又要注意药物的肾毒性作用，尤其是造影剂的应用，用药前详细询问药物过敏史，对于老年人，CKD、糖尿病、高血压、血容量不足患者，抗生素使用应强调个体化[4]，根据内生肌酐清除率减量或延长给药间隔，用药期间观察肾脏损害，注意尿量变化，定期化验尿常规、肾功能或及早进行尿微量白蛋白、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄苷酶(NAG)测定。禁止同时应用几种有肾脏损害的药物，一旦发现肾脏损害要及时停药，发生AKI时尽早血液净化治疗。

综上，合理用药、合理检查、合理治疗，完善大手术前风险评估，重视高危人群肾功能的检测并给予适当的干预，提高对造影剂肾病的警惕性，从而降低AKI的发病。一旦发生AKI，要密切监测肾功能，及时对重症急性肾衰竭患者进行适当的肾脏替代治疗，改善预后，降低病死率。

参考文献

1 周奕菁,徐宏.慢性肾脏病基础上的急性肾损伤相关因素分析.中国中西医结合肾病杂志,2008,9(1):63-64.

2 急性肾损伤专家共识小组.急性肾损伤诊断与分类专家共识.中华肾脏病杂志,2006,22:(9)661-663.

3 程庆砾.老年人肾脏解剖生理特点与肾脏疾病.中华老年医学杂志,2006,25:74-76.

4 李小玫.慢性肾脏病基础上急性上急性肾衰竭的诊断与治疗.中华肾脏病杂志,2006,22:(9)652-654.