小剂量苯那普利与氯沙坦联合对不伴高血压的慢性肾脏病尿蛋白的影响

作者                            作者单位

万廷信                   733000甘肃武威市人民医院肾内科

赵著华                   733000甘肃武威市人民医院肾内科

资料与方法

临床资料：具有不同程度的蛋白尿患者62例，均为原发性或继发性肾脏疾病，24小时尿蛋白定量≥0.3g/日，且血压≤130/85mmHg，平均动脉压≤100mmHg。其中男30例，女32例，年龄14～70岁，平均36.45岁。蛋白尿≥3g/日19例，蛋白尿<3g/日43例。24小时尿蛋白定量平均2.27±1.18g/日。原发病：慢性肾小球肾炎21例，无症状性蛋白尿12例，原发性肾病综合征8例，糖尿病肾病8例，过敏性紫癫性肾炎6例，狼疮性肾炎3例，其它肾脏疾病4例。血浆白蛋白轻度降低(30～35g/L)15例，明显降低(<30g/L)10例，伴有水肿12例，血肌酐超过正常水平(132～236?mol/L)6例。除外非肾性蛋白尿，对影响肾性蛋白尿的可逆因素如感染等先祛除后再将其纳入观察对象。

方法：口服苯那普利10mg/日，科素亚50mg/日，对曾应用激素或(和)环磷酰胺治疗疗效欠佳者，在原治疗的基础上加苯那普利与氯沙坦。水肿者加双氢克尿噻或(和)螺内酯。观察期12周。当出现咳嗽、高血钾、低血压时，给予相应对症处理。

疗效评定标准：①显效：24小时尿蛋白定量下降≥75%或转阴;②有效：24小时尿蛋白定量下降≥50%但<75%;③无效：24小时尿蛋白定量下降<50%。显效加有效为总有效率。

统计学处理：治疗前后24小时尿蛋白定量比较采用t检验，尿蛋白<3g/日与尿蛋白≥3g/日两组间显效率及总有效率的比较采用X2检验，治疗前后血象、血钾、血肌酐、谷丙转氨酶比较采用t检验。

结 果

62例治疗前平均尿蛋白定量2.27±1.18g/日，治疗后0.64±1.15g/日，差异具有统计学意义(P<0.01);尿蛋白<3g/日43例治疗后，33例显效，4例有效(显效率76.7%、总有效率86.1%)，尿蛋白≥3g/日19例治疗后，6例显效，10例有效(显效率31.6%、总有效率84.2%)，两组间显效率差异具有统计学意义(P<0.01)，而两组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。15例血浆白蛋白轻度降低者全部上升到正常值，10例血浆白蛋白明显降低者有6例恢复到正常值。

62例血肌酐、谷丙转氨酶、血象治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)，7例出现咳嗽但可耐受，3例血肌酐轻度上升,但上升幅度<30%，2例血钾轻度增高，4例血压降至95/60mmHg出现头晕乏力症状。

讨 论

大量临床研究证实苯那普利可以直接降低肾内AngⅡ的合成，使循环中的Ang水Ⅱ平下降，还可升高Ang-(1～7)以及缓激肽的水平，从而降低尿蛋白[1]。肾小球足细胞受损时，足突融合、足细胞体缩小、足细胞剥脱与肾小球基底膜分离，从而导致尿蛋白的产生，而苯那普利可减轻肾小球足细胞的损伤[2]。氯沙坦是一种AngⅡ受体拮抗剂，能高度特异地阻断AngⅡ，与其AT1受体结合发挥效应，其作用机制主要是通过阻断非血液动力学效应如减少肾小球毛细血管对蛋白的通透性等而发挥作用。多数学者认为ACEI与ARB要达到减少尿蛋白的目的，常需要较大剂量[3]。本文观察62例小剂量ACEI和ARB联合应用，同样具有显著降低尿蛋白的作用，且对尿蛋白排泄量少者显效或转阴率高，对尿蛋白排泄量多者显效或转阴率低。而其降低尿蛋白的总有效率似与治疗前尿蛋白排泄量的多少无明显相关性。分析认为，ACEI与ARB降低尿蛋白的作用机制不仅仅是依赖降低毛细血管内压、降低肾小球高滤过等血液动力学效应，更重要的是通过一系列的非血液动力学反应而起作用，小剂量ACEI与ARB联合用药，其降低尿蛋白的效果通过各自的作用而互相加强，而每一种药物的不良反应相对减轻。

【参考文献】

1 邓先金,卿光兰,曾学风,等.苯那普利与伊贝沙坦联用对2型糖尿病患者早期糖尿病肾病的影响.中华内科杂志,2005,44(1):52-54.

2 陈全成,丁国华,尤燕舞.苯那普利对阿霉素肾病大鼠足细胞损伤的保护作用.中华肾脏病杂志,2004,20(4):215-216.

3 章友康,刘刚,谌贻璞.肾病综合征的治疗进展和展望.临床肾脏病杂志,2008,8(3):137-139.