急性移植物抗宿主病患者发生移植相关血栓性微血管病的危险因素及预后分析

严重的移植相关并发症是导致异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)后非复发死亡的主要原因，而移植相关血栓性微血管病(transplant-associated thrombotic microangiopathy,TA-TMA)就是其中非常严重的一种￡1-3]，其发病率为0.5%一63%}，病死率可高达61%}2}。许多因素都可能与TA-TMA的发生相关，其中急性移植物抗宿主病(aGVHD)是最重要的危险因素之一。许多研究发现，aGVHD与TA-TMA的发生明显相关，而度aGV HD的患者TA-TM A的发生风险增加4-5倍。因此，积极控制aGVHD似乎是避免TA-TMA的理想措施:但有研究发现，强烈的移植物抗宿主病(GVHD)的预防和治疗也与TA-TM A的发生相关。这就提示，aGVHD患者发生T A-TMA可能是多种因素共同作用的结果，如果能及早发现这些因素并识别出TA-TMA的高危人群，则有助于我们采取更合理的GVHD的治疗方案。但目前并没有研究关注aGVHD与TA-TMA发生的内在联系。因此本研究的目的就是探讨aGVHD与TA-TMA之间的内在联系，寻找aGVHD患者发生『I'A-TMA的危险因素和预后的影响因素。

对象与方法

1.对象:采用巢式病例对照研究。研究队列为2009年1月至2011年12月在北京大学血液病研究所接受allo-HSCT后出现aGVHD的356例患者。其中病例组的人选标准为移植后诊断TA-TMA的患者。按照1:3的比例从同一队列中随机选出未摧患TA-TMA的aGVHD患者作为对一照组，匹配条件为移植时年龄(士5岁)及移植后随访时间(危险集抽样)m。最终33例TA-'TM A患者及77例对照组患者人选本研究，病例组移植后随访时间为(7.1士4.3)个月，对照组移植后随访时间为(6.6士5.6)个月(尸=0.628。本研究已获得北京大学人民医院伦理委员会的批准。

2.移植方案:预处理包括阿糖胞昔、马利兰(Bu)、环磷酞胺(Cy)和甲基环己亚硝脉。人类白细胞抗原(HLA)半相合的患者阿糖胞昔用量为4g·m_zm·d-'，一10 d至一9d，非血缘移植患者用量为2g·m-zm·d一‘，一Io d至一9d，而HLA全相合移植的患者用量为2 g·m-zm·d一’，一9 d}HLA半相合移植和非血缘移植患者加用抗胸腺细胞球蛋白(ATG)2.5 mkg，Sd至一2iz}。4例患者接受了含全身照射的预处理方案(TBI,770 c场);6例患者采用含氟达拉滨的预处理方案;再生障碍性贫血的患者采用Cy+ATG方案。移植前危险分层标准参见文献。

3.aGVHD的诊断、预防及治疗:诊断参考国际通用标准，其中定义111度以上aGVHD为严重aGVHD,aGVHD预防方案采用环抱素A(CsA)+短程甲氨蝶吟(MTX)+霉酚酸酷(MMF)〔工z。对于诊断aGVHD的患者，首先调整CsA用量至有效浓度，并予以甲泼尼龙1}2 mg"kg-'.d-,ris〕或甲泼尼龙0.5 mg·kg‘联合小剂量MTX-,6治疗方案。一线治疗失败定义为:一线治疗3d时任一器官出现疾病进展或Sd时疾病无改善us-,,;对于一线治疗失败的患者，采用二线治疗，包括将CsA换成他克莫司，或加用CDZs单抗、MMF等。

4.TA-TMA的诊断及治疗:依据血液与骨髓移植临床试验网络组(BMT CTN)标准,o o TMA指数为血乳酸脱氢酶(LDH/血小板计数8-9。根据TMA与aGVHD的关系分成进展型TA-TMA(在未控制的GVHD基础上出现的TA-TMA)和静息型TA-TMA(GVHD完全控制，即症状至少消失2周以后出现的TA-TMA)o TA-TMA的治疗包括停用钙调素抑制剂(CsA及他克莫司)、血浆置换、血浆输注等。

5.移植前暴露因素及移植前合并症:患者的临床信息主要通过我院保留的临床病案获得，如有缺失电话，联系患者或家属获取相应信息。暴露因素包括人口学特征(性别、年龄、吸烟史)，疾病特点(诊断、疾病状态)，移植前的治疗(移植前化疗疗程、末次化疗距移植时间)及移植相关特征(供受者类型,ABO血型、干细胞来源及预处理方案)。使用造血干细胞移植特异性合并症指数(HCT-CI)评估患者移植前合并症的严重程度

6.危险因素及预后分析:移植前因素(人口学特征、疾病特点、移植前化疗暴露及预处理方案)，aGVHD相关临床特征〔发病时间，诊断时GVHD的严重程度、器官受累数目、GVHD峰值程度、糖皮质激素(以下简称激素)起始剂量、一线治疗效果、二线治疗药物、一线治疗缓解后复发」,aGVHD试验室指标(诊断时的血Tail,LDH、血小板计数、TMA指数、CsA谷浓度)及其他移植相关并发症(败血症、CMV感染、侵袭性真菌感染及出血性膀胧炎)用于aGVHD患者发生T A-TMA的危险因素分析。除上述因素外，TA-TMA诊断时的临床特点(TA-T1V1A与GVHD的关系、肾脏受累、神经系统受累及治疗方法)及实验室特征(诊断TA-TMA时的血TBil、间接胆红素、LDH,H玩血小板计数、TMA指数、CsA和他克莫司的血药谷浓度、破碎红细胞计数)用于T A-TM A的预后分析。

7.统计学处理:采用SPSS13.0软件包。TA-TMA组与对照组以及静息型和进展型TA-TMA组的人口学因素、移植前治疗、移植前合并症、移植相关特征、aGVHD临床特点及治疗、TA-TMA的临床特点及治疗的分类变量采用卡方检验及Fisher精确检验，连续变量采用t检验，对于单因素分析中存在显著性差异的因素进人to蜘tic多元回归分析，以寻找与aGVHD患者TA-TM A的发生以及预后独立相关的危险因素。P值<0.OS认为差异有统计学意义。

结果

1.移植前特征、治疗暴露及移植前合并症:T}-1-TMA组患者移植前化疗暴露和移植前并发症严重程度(HCT-CI)与对照组相似。两组患者预处理方案之间差异无统计学意义(表1)

2.TA-TM A患者临床特征:T A-TM A发生的中位时间为移植后3.5(1.2-23.0个月，距aG}'HD诊断的中位时问为25(7一257)d，距一线治疗失败的中位时间为15(5一257)d。有10例患者合并肾功能损害(30.3%),19例患者合并神经系统异常(57.6%)二血浆输注是最常见的治疗手段(32/33,97.0%),其次是停用钙调素抑制剂(31/33,93.9%)和血浆置换(7/33,21.2%)。进一步比较进展型TA-TMA(24例)和静息型T A-TMA(9例)患者的特点，两组患者在移植前人口学因素、移植前暴露、预处理方案方面差异均无统计学意义;在进展型TA-TM A组中，aGV HD一线治疗失败的患者比例更高(100.0%比1/9,P=0.000),且有更高比例的患者在二线治疗中使用犷GDu单抗(83.3%比2/9,P=0.002;在T A-TM:A I晦床表现中，静息型TA-TMA组患者神经系统异常的比例更高(8/9比45.8%,P=0.047)，其他临床表现及治疗选择在两组患者之间差异无统计学意义。

3.aGVHD特征:在TA-TMA组中，aGVHD的发生时间较晚，诊断时aGVHD的严重程度及T1MA指数较高;一线治疗失败的比例明显高于对照组。在二线治疗中，他克莫司和CDzs单抗的使用比例明显高于对照组(表2)。

4.TA-TA}IA发生的危险因素:在多因素分析中，aGV HD发生时问、起始严重程度、一线治疗失败及二线治疗中使用他克莫司与T}-TMA的发生独立相关(表3)。同时具备2个以上危险因素的患者，发生T}1-TMA的风险较均不具备的患者高210倍(OR=210.0,95%CI 27.2一1622.3，P=0.000)。

5.TA-TMA患者预后及影响因素:33例TA-TNIA患者中，22例(66.7%)患者死亡，其中TA-TM A为最常见的死因(12例，54.5%，其次为GVHD(3例，13.6%)和感染(3例，13.6%。单因素分析中，进展型T A-TVIA,TA-TiVIA诊断时的TM A指数)30及肾脏受累与TA-TMA患者的不良预后相关。在多因素分析中，进展型TA-T1V1A是预后惟一不良因素(OR=13.2,95%CI 1.2一I 40.7,P=0.033)

讨论

本研究中，共有33例aGVHD患者发生了'1'A-'1'MA,其中66.7%死亡，各种治疗措施并不能改善患者的预后，这也证明aGVHD患者发生TA-TMA后预后很差。本研究首次对aGVHD和TA-TMA的关系做了分析，TA-T MA距aGVHD诊断的中位时间为25 d，距一线治疗失败的中位时间为15 d，提示在aGVHD诊断3周以及一线治疗失败后2周左右应筛查TA-TMA，以便及早发现该致命的并发症。许多研究已经证明，严重的。GVHD是TA-TM A的重要危险因素，而且强烈的预防及治疗方案也与TA-TM A的发生相关。因此，在。GVHD的治疗过程中很有可能合并TA-TMA，而TA-TMA的出现将给GVHD的治疗带来不小的困难并严重影响GVHD患者的预后。因此，我们需要寻找能早期预测aGVHD患者继发TA-TM A的危险因素，以便选择更合适的GVHD治疗药物，避免TA-TM A。

本研究发现，在移植60 d之后出现、诊断时GVHD分级)111度、一线治疗失败及他克莫司治疗均是aGVHD继发TA-TMA的危险因素。对于具有这些TA-TMA高危因素的患者，需要加强监测并谨慎选择GVHD的治疗药物。研究发现，他克莫司较CsA有更强的免疫抑制作用，对于CsA治疗效果不满意的患者是有效的挽救治疗药物z}-zz,。对于一线治疗失败的。GVHD患者，将CsA换成他克莫司或许有助于控制病情，并可能减少激素的用量一zz。CsA可以通过增加血栓烷A2(TNA2)释放、减少内皮细胞合成前列腺素Iz(PGIz)以及抑制内皮细胞再生，引起血管内皮受损并导致TA-TM A的发生[zs-zs}。作为新一代的钙调素抑制剂，有体外研究报道，他克莫司不引起血管内皮细胞的损伤Lz61。但在实际临床上发现，他克莫司也可以引起TA-TMA，且有报道两者发生比例相仿Lz97，而在Nakama等的研究中发现，使用他克莫司预防GVHD是移植后TA-TMA的独立危险因素。本研究发现，对于一线治疗失败的GV HD患者，二线治疗中选择他克莫司是aGVHD患者发生T A-TMA的独立危险因素。有研究发现血管内皮细胞是。GVHD的靶器官sol;而顽固性aGVHD意味着体内可能存在更剧烈的炎性因子风暴;还有研究发现激素可以抑制血管内皮细胞合成和分泌前列腺素E,(PGEz)和PGh，促进血小板聚集，与C s.A合用有促进血栓形成的作。

因此，一线治疗失败的GVHD患者具有微血栓形成的高危因素，甚至体内已经存在血管内皮受损，这些都可能放大他克莫司治疗后继发TA-TMA的风险。故对于一线治疗失败的aGVHD患者，如确需换用他克莫司，则必须密切监测'1 A-TMA的发生。木研究根据TA-TMA与GVHD的关系分为进展型和静息型TA-TM A，发现进展型TA-TM A是预后的惟一不良影响因素。进展型TA-TMA意味着合并活动性GVHD，可能存在进行性加重的血管内皮细胞损伤，导致TA-TMA难以控制。也有文献发现，对于合并活动性GVHD的患者，血浆置换效果不佳。目前对于进展型TA-TM A的患者尚缺乏有效的治疗手段，因此需要通过进一步的研究来寻找更合理有效的治疗方案以改善这些患者的预后。

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