中医药治疗原发性血小板减少性紫癜的临床研究进展

原发性血小板减少性紫瘾(idio-pathicthromboeytopenicpurpura,ITP)又称免疫性血小板减少性紫瘫，是一种原因不明的以出血及外周血血小板减少而骨髓巨核细胞数正常或增多但伴有成熟障碍为特征的获得性、出血性疾病，其发病机制与免疫失调导致血小板免疫性破坏有关。ITP可出现皮肤茹膜、内脏甚或颅内出血等多种表现。ITP属中医学血证、发斑、肌咖、葡萄疫及虚劳等疾病范畴。目前，西医治疗多以糖皮质激素、免疫抑制剂及脾脏切除等多种治疗措施，但存在诸多弊端及应用限制。近年来，中医学者着眼于辨证论治、辨病与辨证相结合的理念治疗1TPI陆床研究进展，临床上取得了较好疗效。现将中医药治疗ITP临床研究进展综述如下。
1病因病机
中医古籍虽无“原发性血小板减少性紫瘫”的病名记载，但古代医家对于ITP的描述及论述颇多。如巢元方《诸病源候论》指出“斑者之病，是热气人胃，而胃主肌肉，其热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体”，认为ITP的主要病机是热毒蕴积于胃。《景岳全书·血证》中说“1}I3血之由外感者，多在足太阳经，咖血之由内热者，多在阳明经，治当以清降为主”，张景岳还将血证病机提纲擎领地归纳为火盛和气伤两方面。陈学达认为慢性ITP皆属本虚标实证候。虚则脾胃气虚，实则肝郁湿热。脾胃乃后天之本，气血生化之源，脾胃功能的升降有序有赖于肝主疏泄功能的正常发挥。因此.认为ITP的治疗关键是协调肝脾(胃)气机，治当疏肝健脾、清热化湿、益气生血‘。周郁鸿等2认为慢性ITP主要病机当为气虚和阴虚，且以气阴两虚者居多，益气滋阴法为基本治则周仲瑛认为无论肝肾亏虚，阴血不足，或脾肾气虚，统摄无权，均伴随有疲热内蕴。疲热致病因素贯穿疾病始终。并将疲热血溢证病理特点概括为:因热致癖，痪热相搏，络损血溢;癖热深蕴营血，伤阴耗血;多脏同病，部位广泛;疲热内攻，易生他变[[3}。田胜利一4}根据ITP发病女性多于男性及病因与细菌、病毒感染密切相关等因素，认为ITP发病与中医之肾气、卫分有关，’肾气亏虚、热伏卫分为基本病机。其病变部位主要在肾，以肾阳不足、‘肾精无以化生为发病的起始因素，肾精亏虚，少阴经气不足，火邪侵袭，正能胜邪，则伏而不发;肾阳虚致卫气乏力，六淫易袭，卫气郁闭，夹邪化热，蕴于肌表，伏于脉外;伏热随卫气周流，积而成火，损络伤表，血溢则发为紫瘫。曾英坚等「5」根据ITP出血部位不定、症状变化多端、病程长、病情错综复杂及易反复加重等特点，认为ITP与风邪善行数变、易重复感邪等特点一致，风邪感伏贯穿整个病程。而对于难治性ITP提出了伏风假说，内伤正虚，风邪乘虚侵袭，或急性期余邪未清，蕴伏于肌肤经隧，郁而化火，耗气动血;或由外邪及情志引发，内外风火相合，扰血妄行，致使病情反复，缠绵难愈。傅汝林认为急性ITP多因外感热毒或热伏营血，至血热妄行而发病，临床以实证、热证为主，病位多在肺卫，少数在胃或肝;病情迁延、热邪伤气耗阴可转为慢性;或肝脾肾虚损者因外感或过劳慢性发病。ITP虚实并存，虚为脾气亏虚、肝肾阴虚及气阴两虚;实常见热和痪，而血痕贯穿于病程始终is7。柴铁玲等L7」以热毒论立说，认为ITP为热毒动血伤阴，提出凉血解毒养阴为治疗大法。泻火止血以治标，健脾益肾以治本。孙伟正认为ITP病机多表现为虚实夹杂，虚证常见脾气亏虚和肝肾阴亏，实证常见窟、火、毒。故治疗应辨脏腑气血阴阳之偏而施以补气血，平阴阳，清热毒，化疲止血之法。
疲血阻络伴随整个病程。王忠武认为难治性ITP有易生痰生疲、生虚的特点，治疗时应注意补虚，发作期则有偏痰、偏癖的不同，在补虚基础上应灵活辨证。综上所述，ITP病因可归纳为外感和内伤两方面，病机可概括为:外感邪热，血热妄行;脾气虚损，气不摄血;脾肾阳虚，统摄无权;肝肾阴虚，虚火上炎;疲血内阻，血不循经。病理因素主要为疲、热及虚，病变脏腑主要涉及心、肝、脾及肾。
2中医药治疗
2.1辨证论治对于ITP的辨证论
治，众医家观点各有特色。傅汝林将慢性ITP分为血热妄行、气血两虚、肝肾阴虚3型。血热妄行型方用犀角地黄汤加味，牙跟出血加生石膏30g、黄连6g;便血加槐角15g、地榆15g;尿血加大蓟15一20g,小蓟15一20g,藕节15g;皮肤紫底加紫珠30g、茜草炭12g、仙鹤草30g。气血两虚型方用归脾汤加味。肝肾阴虚型方用二至丸合六味地黄丸加减，盗汗加倒提壶15g，龙骨30g、牡砺30g、浮小麦30g;阳亢加龟版30g、黄柏10g。郭茜根据ITP急性型以实证、热证为主，慢性型多以虚证为主的特点辨证施治。气阴两虚型，治宜健脾益气，滋阴凉血，活血止血。药用:党参、黄茂、白术、当归、鸡血藤、生地黄、山茱英、仙鹤草、桅子、黄柏、紫珠、蒲黄、牡丹皮、赤芍药、甘草。脾肾两虚型，治宜补肾健脾，滋阴清热，凉血止血，活血化疲。药用:紫草、茜草、仙鹤草、墨旱莲、生地黄、黄柏、党参、白术、获菩、山药、当归、阿胶、生地黄、玄参、龟版、鳖甲、牡丹皮、三七。血热妄行型，治宜凉血止血，滋阴补血，补肾益髓，补气健脾。药用:大黄、生地黄、黄蔑、阿胶、何一首乌、三七、制马钱子。阴虚火旺型，治宜滋阴降火，凉血活血止血。药用:生地黄、牡丹皮、紫珠、当归、墨旱莲、炙甘草。五心烦热加地骨皮、龟版;青年男性多肾阴不足，可导热下行，加白茅根、牛膝;女性多肝郁化火，宜疏肝清热，加柴胡、桅子。冯建庄对70例ITP患者进行辨证论治，血热妄行型，治宜清热解毒，凉血止血，方选清营汤合犀角地黄汤加减，其中阴虚火旺加茜根散;气虚血阻型，治宜益气健脾，止血摄血，方选归脾汤加减，兼有窟血内阻时配合活血化疲药物。结果:总有效率92.9%。陆泳萍’3将ITP分为以下4个证型，热毒炽盛证，治以解毒升板汤加减，药用:金银花、连翘、紫花地丁、白茅根、牡丹皮、紫草、赤芍药、白芍药、仙鹤草、炙黄茂、大黄;阴虚火旺证，治以滋阴消底饮加减，药用:生地黄、阿胶、白茅根、蒲黄、紫草、玄参、龟版、鳖甲、麦门冬、五味子、生甘草;气不摄血证，治以归脾汤加减，药用:党参、炙黄茂、白术、当归、木香、获菩、远志、获神、仙鹤草、鸡血藤。陆嘉惠等na」将ITP分为血热络伤型(I型)与脾(气)肾阴虚型(II型)2型。I型属阳证，临床上起病急，出血相对重，多与急性ITP或慢性TTY急性发作期表现相符;n型属阴证，临床上起病慢，出血相对轻，病势缠绵，以慢性ITP为主。治疗上均用泻火凉血为主，以犀角地黄汤为主方，重用水牛角，以生地黄、赤芍药、牡丹皮、大青叶、墨旱莲、棕桐炭清热泻火，凉血止血，配合黄茂、党参、白术、当归、熟地黄以健脾滋肾，益气养阴。对于实火炽盛者加用黄芬、桅子、大黄、小蓟、荷叶等清热解毒之品。蒋占平等认为难治性ITP主要为肾阴亏虚，阴虚火旺，虚火灼伤脉络，导致出血，故难治性I'I'P应以滋阴补肾、凉血止血为主。用龟柏地黄汤辨证加减治疗，药用:龟版30g,黄柏lOg，生地黄10g,熟地黄10g,获菩10g，泽泻10g，牡丹皮10g，白芍药10g，山药10g，山茱英10g，墨旱莲lOg，女贞子10g，白茅根30g，三七粉3g，生甘草20g。湿热加茵陈、蒲公英;疲血明显加丹参、鸡血藤;伴出血酌加仙鹤草、侧柏炭等;发热加金银花、水牛角等。水煎服，日I剂。疗程为6个月一1年。治疗ITP26例。结果:总有效率84.6%。
综合以上文献，ITP中医辨证分型主要以病机变化为依据，大抵可以分为热毒炽盛、血热妄行、阴虚火旺、气阴不足、脾肾亏虚、气不摄血、气滞血疲及癖热内阻等证型，临床辨证论治，效果较好。
2.2专方治疗徐竺婷等采用犀角地黄汤合二至丸治疗慢性ITP84例，基本方:水牛角30g，生地黄20g,赤芍药15g，白芍药15g，女贞子15g,墨旱莲15g，牡丹皮12g，茜草20g，仙鹤草30g，生黄蔑15g，炙甘草6g。结果:总有效率91.67%。李树年等‘n从补肾以生精，精足则可化血理论着手，采用生精化血饮治疗ITP80例。药用:炙黄蔑40g，山茱英15g，山药15g，阿胶(炸化)10g，仙茅15g，牡丹皮15g,冤丝子15g,熟地黄20g，白术lOg，太子参20g，当归20g，炙甘草10g:每日1剂，浓煎2次，疗程为60d。结果:总有效率93.02%。徐文江等认为治疗ITP当以滋阴清热、凉血止血为原则，采用柴莲生血颗粒(药物组成:生地黄、女贞子、墨旱莲、水牛角粉、柴胡、木贼、黄芬、马鞭草、茜草、牡丹皮，加工为颗粒冲剂，每袋含生药12g)治疗慢性ITP92例。成人每次1袋，每日3次口服。6个月后观察疗效。结果:治疗前平均血小板计数(44.11士12.27)x109/L，治疗后血小板计数(125.22士17.15)x109/L，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，临床无明显副反应。王菊美[l9〕认为ITP为肝肾阴虚、疲热互结，采用知柏地黄丸加减治疗慢性ITP53例。药物组成:熟地黄20g，山茱英、山药、泽泻、获答、牡丹皮、知母、黄柏、女贞子、墨旱莲、当归、丹参、白芍药各10g，仙鹤草30g。出血明显加紫草、地榆;伴手足心热，舌红少津加天门冬、麦门冬、地骨皮;伴气短懒言，面色恍白加黄茂、太子参;畏寒加淫羊霍、冤丝子。每日1剂，水煎分2次服。30d为I个疗程，3个疗程后统计疗效。结果:骨髓产板型巨核细胞百分比明显升高，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)。说明知柏地黄丸具有促进巨核细胞向成熟方向分化效应。余幼何〔20J运用温阳济阴、益气补血、凉血摄血的方法治疗ITP32例:方用扶正升板汤，药物组成:黄茂15g，党参15g，白术lOg，补骨脂15g，全当归lOg，阿胶(炸化)10g,构祀子10g,生地黄15g，熟地黄15g，墨旱莲15g，仙鹤草15g，陈皮10g。结果:总有效率90.6%。张卫华等〔z>>认为ITP多与脾虚有关，在凉血止血的同时，注意补脾。用归脾丸配阿胶口服液治疗原发性血小板减少性紫瘫阴道出血30例，总有效率93.33%。乔淑茹等L22」将IT病机概括为火盛及气伤2个方面治宜健脾益肾，凉血止血兼施。自拟紫痛汤治疗慢性ITP32例。药物组成:黄茂30g，党参、鸡血藤、熟地黄、茜草各20g，黄精、制何首乌、山茱英、冤丝子、当归各巧g，生地黄、仙鹤草各25g，赤芍药、玄参各10g，甘草6g，花生衣3g。结果:总有效率94%。代喜平一23认为ITP乃久病，药毒伤及气阴血分导致肝肾不足，阴血不守，久病必虚，久病必疲，久病人络，辨证为虚实夹杂，虚多邪少，治以滋补肝肾阴精、活血降火、宁络止血为大法。用紫瘫灵治疗慢性难治性ITP28例。药物组成:熟地黄20g，龟版20g，白芍药12g，黄精12g,墨旱莲12g，女贞子12g，水牛角20g，生地黄15g，牡丹皮12g，连翘12g，贯众12g，玄参12g，茜草20g,槐花20g，砂仁3g。结果:总有效率85.7%。计磊等za7立足于清热利湿，健脾补肾，益气养血，对34例难治性ITP患者给予霍苏茵陈汤治疗。结果:血小板计数、血小板相关免疫球蛋白(PAIgG)、产板型巨细胞、T淋巴细胞亚群治疗前后比较差异均有统计学意义(P<0.01)，总有效率70.6%.认为中药通过调节体液、细胞免疫而发挥治疗作用。
3中西医结合治疗
杨学信25采用归脾四草汤联合泼尼松治疗慢性ITP86例。结果:总有效率87.21%。郑积惠27{采用中西医结合方法治疗ITP33例。在常规的药物治疗基础上加中药归脾鸡血汤(由黄蔑、太子参、大枣、当归、鸡血藤等组成)和清开灵注射液治疗。结果:总有效率93.7%。蒋旭宏[27」将53例ITP患者随机分为2组。对照组23例采用常规药物治疗，治疗组30例在对照组治疗基础上加服中药以益气养阴，凉血止血，补益肝肾。药用:水牛角30g,赤芍药、白芍药各lOg，牡丹皮15g，生地黄12g，女贞子20g,墨旱莲20g，淫羊蕾15g,惹截仁15g，当归l0g,介II鹤草15g，巴戟天20g，阿胶10g，龟版25g。结果:治疗组总有效率90.0%，对照组总有效率72.3%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。赵早云将100例ITP患者随机分为2组，对照组50例应用泼尼松30一60mg/d，小儿2mg/(kg}d)，分2-3次口服。治疗组50例在对照组治疗基础上加用化斑汤加减治疗，药物组成:石膏、知母、玄参、犀角、白粳米、麦门冬、生地黄、生甘草。结果:治疗组总有效率88%，对照组总有效率40%.2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组董勤等)2，运用西药长春新碱或大剂量环磷酚胺治疗难治性ITP30例，将其分为血热妄行证、脾气虚弱证、肝肾阴虚证3型，分别予犀角地黄汤合黄连解毒汤加减、归脾汤加减及大补阴丸加减。结果:总有效率73%。徐瑞荣等一30以清热凉血法为治则，自拟凉血消斑汤加减(药物组成:生地黄、桅子、连翘、虎杖、紫草、牡丹皮等)治疗ITP，同时静脉滴注泼尼松龙80m郭d，连用10-I4d后改泼尼松口服，共治疗难治性ITP26例。结果:总有效率88.46%。陈育生予环抱素A4一6mg/(kg}d)口服治疗慢性ITP，连服3个月后停药观察，中药以泻火宁血、健脾益肾为原则，药用:生地黄、牡丹皮、大青叶、黄蔑、党参、白术、熟地黄、墨旱莲、当归、仙鹤草、紫苏梗。结果:有效率83.3%。
4述评与展望
中医药具有辨证论治及综合调治、减轻西药毒副作用、维持疗效等多种优势，但是由于中医治疗以辨证为主，临床用药多为自拟方，无法保证疗效的重现性。现有报道个案分析较多，缺乏大样本研究，辨证分型差异较大，用药规律性不强，远期疗效报道不多，中西医结合很大程度上也还是中医和西医简单的联合应用。因此，为得出更加客观、科学、重复性强的结论，把握ITP发生发展的证候演变规律，建立统一的辨证分型和疗效评定标准，设计合理、有前瞻性的临床研究，进行大宗病例的评定和分析应为今后中医药治疗ITP的发展方向。
(指导老师:孙长岗)
参考文献
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