脓毒症合并弥散性血管内凝血患者血清G-CSF水平及意义

脓毒症是由各种致病微生物感染所致的全身炎症反应综合征(SIRS),是严重创伤、烧伤、感染、大手术后常见的并发症[1]。脓毒症可导致不可控制的瀑布样炎症反应、内皮细胞功能不全及凝血紊乱, 部分发生弥散性血管内凝血(DIC);微小凝块沉积并阻塞循环,导致多器官功能不全的发生。据 Dempne等[2]统计,临床脓毒症诱发IlIC的发病率高达50%以上。因此,在脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克及多器官功能障碍综合征(MODs)的发生、发展过程中,早期发现凝血异常,并及时干预、阻断疾病的进一步发展至关重要。粒细胞集落刺激因子(granulocytc∞ lony 蚯mu1ating hctor,G-CSF)是固有免疫的重要因子, 能够强力促进中性粒细胞生长和释放,而缺乏GCSF 的动物则易于感染并发展成为脓毒症[3]。作为免疫刺激疗法,G-CⅢ 已在动物和临床试验中得到广泛应用[4]。本研究拟检测严重脓毒症及DIC 患者血清G-C叩的含量,并探讨其对脓毒症患者发展成为DIC的预测诊断意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 病例组为⒛10-01~zO11-OQ解放军第九四医院急危重症医学部和上海长征医院急救科ICU收治的严重脓毒症患者们例,同期门诊体检者⒛ 例设为对照组。严重脓毒症的诊断标准:根据19呢年美国胸科医师学会(ACCP)和危重病学会(SCCM)联席会议对严重脓毒症的定义,参照2001年12月 “ 国际脓毒症定义会议 ” 上的定义和诊断标准[5]。DIC诊断标准依据1999年第六届全国血栓与止血会议制定的诊断I,IC标准和⒛01年国际出血与血栓学会(ISTH)DIC评分系统[6]。本研究人选绷例,其中严重脓毒症患者⒛ 例为严重脓毒症组(Ss组),脓毒症合并DIC患者12例为脓毒症+DIC组(SSD组),男笳例,女14例,年龄⒛ ~ ” 岁,平均(59.0± 18,0)岁;住院时间8~能d,中位数为14d。病因为肺部感染” 例、重症胰腺炎6 例、胆囊炎5例、腹膜炎3例、肠梗阻2例和脑膜炎2 例,其中合并血行感染9例。所选病例排除18岁以下患者和有血液疾病、免疫缺陷疾病、恶性肿瘤疾病、妊娠分娩前后的患者。对照组⒛ 例,男10例, 女10例,年龄绣~76岁,平均(62± 14)岁。两组性别和年龄差异均无统计学意义(P>0.O~s),具有可比′ l± 。

1.2 研究方法 当Ⅱ 组病例达到严重脓毒症诊断标准,未出现凝血紊乱(PLT≥ 100× 109/L或⒛ h 内Pr减少不超过⒛ ×109/L)后1h内抽取静脉血3mL,sD组病例达到DIC诊断标准后同样1h 内抽取静脉血3mL。抽血后均室温静置1h,⒛00 ∥min,离心10m虬取上层血清于-⒛ ℃冰箱保存各用。同时观察患者的意识,记录生命体征,常规方法检测血常规、血肝肾功能、出凝血系列、D-二聚体及降钙素原(PCT)等指标;计算APACHE Ⅱ评分和DIC评分。对照组血清采血保存方法同上。血清G-C叩检测采用酶联免疫吸附法(ELISA),试剂盒购自上海西唐生物公司,严格按照试剂盒说明书进行实验操作。

1.3 检测指标 白细胞计数(WBC)、血小板计数 (PLT)、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间 (AⅡT)、纤维蛋白原(FIB)、谷丙转氨酶(AST)、谷草转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、D-二聚体(D-⒐mer)、降钙素原 (PCT)、APACHE Ⅱ评分禾口DIC评分。

1.4 统计学处理 采用S"S18.0统计分析软仵对数据进行统计分析。经检验符合正态性分布的计量资料用均数±标准差(死±s)表示,三组间比较采用方差分析,两两比较采用LSD法。双变量正态分布资料应用Pearson法进行相关分析,应用ROC曲线图分析G-CSF的诊断价值,双侧P<0.“ 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 严重脓毒症和DIC患者的G-C叩表达水平与对照组相比,“ 组的WBC、AST、ALT、TBIL、 BUN、Cr、D-Dimer、PCT、APACHE Ⅱ评分和DIC评分表达均有明显升高(P<0.Os);PLT虽然仍在正常值范围,但绝对值较对照组减少(P(0。“ );但 A叫、 "、 FIB差异无统计学意义(P>0.“ )。“D 组所有指标均与对照组差异有统计学意义(P< 0.05),PLT、FIB较甾组明显下降,AP叨、Pr较s 组明显延长,D-Ⅱ mer和DIC评分较“ 组明显升高(P<0.O~s)。“ 组和“D组患者血清G-CSF水平较对照组明显升高(P(0。O~s),但阴组和SD组患者之间血清G-CSF水平差异无统计学意义 (P>0,05)。见表1。

2.2 G-C叩与临床指标的相关性分析和诊断意义 严重脓毒症及DIC患者血清的G-C叩主要与 WBC、PCT、APACHE Ⅱ评分呈显著正相关,而与 PLT、TBIL、AST、BUN、Cr、P「、A唧、D-'Dimer环旧 D℃ 评分无显著相关性(P)0.Os)。见表2。3 讨论脓毒症与败血症为D￡的首席病因,但并非每位脓毒症的患者均会出现DIC的病理与临床过程[7]。正常情况下,微血管体系可调节炎症,降低宿主对外来微生物的防御反应,使反应不至于过激。但在严重脓毒症时,由于其毒素引起单核/巨噬细胞产生的细胞因子释放,后者与血浆因子(凝血因子、补体蛋白)及血液成分(白细胞)共同作用于微血管内皮,从而使微血管体系的保护功能受到抑制或毁坏。其因刺激的强度与宿主的状态(免疫、内分泌、代谢、遗传)有别,致使临床出现不同的综合征。因此,通过重要细胞因子来研究严重脓毒症和DIC的关系将有利于严重脓毒症合并I,IC的预测和诊断。

G-CSF属于生长因子家族,包含4个反向αˉ 螺旋结构的糖蛋白,分子量约为19kD,主要由单核巨噬细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞和骨髓间质细胞产生,此外,还可由多种转化或非转化的细胞产生 G-CSF可以改变骨髓中造血干细胞表面的黏附分子,使造血干细胞突破骨髓屏障迁移到外周血中。健康人群的内源性的G-CSF水平并不高,且性别差异无统计学意义,并且与白细胞和粒细胞计数无关。但在脓毒症或急性肺损伤的重症患者,G-CSF 在肺泡上皮细胞、巨噬细胞及血小板等的释放都会土曾力日[:^9]。本研究基本临床资料显示,阴组较正常对照组的WBC明显升高,肝肾功能明显异常,APACHE Ⅱ 评分也明显升高,已说明s组出现多器官功能损害,当PCT)10昭,提示感染严重程度很高。DIC 评分同样高于正常对照,但没有超出DIC评分法的显性DIC标准,一方面说明严重脓毒症炎症活动对凝血系统功能的影响;一方面也显示了严董脓毒症的患者常常会出现D-二聚体的显著增高但出凝血系列正常,同样会导致DXC评分的升高[10]。sD组在WBC、肝肾功能、PCT、APACME Ⅱ评分等指标上与s组差异不明显,仅在出凝血系列上差别明显, 这基本排除了$D组与S组差异由于脓毒症本身疾病的严重程度不同带来的统计误差。

本研究发现,严重脓毒症患者与严重脓毒症合并DIC患者血清G-C叩表达差异并不明显,但均比对照组明显升高,说明G-C钾升高主要与脓毒症相关,与DIC无明显联系。严重脓毒症患者血清的G-CsF圭i要点9埚厂BC、PCT、APACHE Ⅱ评劣哩呈显著正相关,提示G-CSF与炎症的剧烈程度有关。依据ROC曲线分析,G-CSF用于诊断严重脓毒症 AUC充丛要刂0.846,本目比APACHE Ⅱ评夕卜AUC0.821 更大,提示G-CSF对脓毒症严重程度具有判断价值,可作为脓毒症严重程度判断的实验室证据。

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