医学实验室常规凝血检验项目测量不确定度的评定

  测量不确定度是“表征合理地赋予被测量之值的分散性，与测量结果相联系的参数”,是客观反映测量结果准确性和分散性的重要参数。测量不确定度提供在一定包含概率中真值存在的区间，测量不确定度愈小，测量值愈准确，测量结果的使用价值愈高，对其进行合理的分析与评定是实验室质量管理的一部分。国内少见用“经验办法”评定临床凝血项目的测量不确定度，本文利用实验室室内质控数据和参加室间质评回报结果，参考中国合格评定国家认可委员会（CNAS）“自上而下”的评定方法，对凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆纤维蛋白原浓度（Fbg）测量不确定度的进行评定。
  1 材料与方法
  1.1仪器与试剂STAGOSTA-R全自动血液凝血分析仪及配套试剂、校准品，正常水平质控物和病理水平质控物为本室自配。室间质评样品由卫生部临检中心提供。每天按照仪器说明书保养仪器，各种状态良好，校准、室内和室间质控品的测量过程严格按照仪器说明书操作。
  1.2评定方法参照文献《医学实验室-测量不确定度的评定与表达》（CNAS-TRL-001:2012），该方法认为实验室内重复性（随机误差）和检测系统的偏移（系统误差）是两个最主要的分量来源。
  1.2.1实验室内测量重复性引入的测量不确定度的评定收集本室6个月的室内质控数据，计算均值和变异系数（犆犞）。
  1.2.2偏移引入的相对测量不确定度评定计算方法如下：
  2 结果
  2.1实验室内测量重复性引入的测量不确定度2012年1月至2013年6月两种质控水平室内质控数据，见表1.
  2.2偏移引入的测量不确定度计算结果见表2.
  3 讨论
  计量学界通过长达几十年的争论接受了用不确定度这个概念来代表测量结果质量的参数，并于1993年联合发布了《测量不确定度表示指南》。对于临床实验室，测量不确定度是一个比较新的概念，该如何应用该“指南”进行测量不确定度的评定，对于临床实验室的检验结果是否应该评定并提供不确定度，也存在着争议。反对者认为，由于临床实验室的特点和严重缺陷，无法在患者检验报告中使用不确定[1];支持者认为，尽管目前仍有许多待澄清和争议的问题，但临床实验室应评定测量不确定度，并在客户要求时提供检验结果的不确定度[2].《全国临床检验操作规程》指出：目前在临床检验工作中应用不确定度这个概念并进行测量不确定度的评定十分重要。多数学者赞同在医学检验领域运用测量不确定度概念[2-6].
  在国内检验界不确定度的应用主要和实验室认可有关，那么医学实验室该如何评定不确定度？2012年11月CNAS颁布了《医学实验室-测量不确定度的评定与表达》，该方法认为实验室内重复性（随机误差）和检测系统的偏移（系统误差）是两个最主要的分量来源，其中对用“经验办法”自上而下评定检验结果的测量不确定度做了详细的阐述。《医学实验室-测量不确定度的评定与表达》指出：评定实验室内测量重复性引入的测量不确定度有3种途径，建议依次为实验室内质控数据、实验室间比对数据、重复测量常规标本；常用的偏移引入的测量不确定的评定方法有3种，建议依次为使用有证参考物质/标准物质（CRM）、应用实验室间对比数据、与参考测量方法比较。
  本文利用室内质控数据和室间比对回报结果，对临床凝血项目测量不确定度进行评定并归纳学习类似的评定报道[7-9],作者认为在评定中有几点值得注意，（1）室内质控数据要使用足够长时间（不低于6个月）的，尽可能要包括实验室内如下可变因素：多次校准、校准品自身不确定度、相同批号质控物（质控品要考虑基质效应）、包含不同批号试剂、常规仪器维护、质控品与常规标本检测同等对待以及由不同工作人员操作等；（2）室间质评数据，诺德中心建议至少要用6次室间质评结果，应用实验室间对比数据要求方案设计合理、实施适当。由于公认值一般是除去离群值后的参加室间质评实验室结果的平均值，因此要注意用相同仪器试剂、原理和方法的统计组，且组内参加实验室数量至少10家[8],各实验室间的能力不宜相差太大，采用数据时宜剔除离群值；（3）不确定度评定应在已知显着系统效应已被修正的情况下进行，所用仪器每年至少校准一次，室内质控工作严格遵循《临床实验室定量测定室内质量控制指南》；（4）此种评定方法只适用于定量测定项目，当实验室间对比方案设计完善、实施得当而且室内质控规范时，用此评定的测量不确定度有一定可信性；（5）生物学变异是否应该在测量不确定度中评定还存在争议，容易忽略的是校准品不确定度对患者检测结果的影响。
熊铁等[10]对常规凝血项目测量不确定度的评定（考虑了生物学变异）为PT（12.3±1.54）s,APTT（26.2±1.72）s,Fbg（2.3±0.24）g/L;本文PT在12.72s时的扩展不确定度为1.06s,如不考虑生物学变异两者基本相同。辛洁等[11]对Fbg的扩展不确定度评定为（3.42±0.11）g/L,其评定值0.11g/L,较本文Fbg在（3.32g/L）时的扩展不确定度0.30g/L小，该文所用仪器与本室相同但试剂不同，本室评定的重复性和偏移均大于前者（3.37>2.58,3.03>1.94）。可见不同的检测系统、不同的评定方法、不同浓度、不同时间宽度的质量数据等均会使实验室间的评定结果有明显不同。《医学实验室测量不确定度的评定与表达》建议实验室确认新的测量程序时，如有可能，应计算一系列浓度量值的测量不确定度，形成不确定度分布图。
  测量是通过实验获得并可合理赋予某量一个或多个量值的过程，临床检验是分析领域最复杂、影响因素最多的一种测量。多年来在临床检验中开展的实验室室内质控工作和项目越来越多的室间质评活动，为不确定度的评定带来很大的方便。利用室内质控数据和室间质评回报结果，对临床检验定量检测指标测量不确定度进行评定，是经济实用和可接受的方法，具有一定的临床应用价值。
  参考文献
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  [10]熊铁，李强，黄志鹏，等。临床凝血检验项目测量不确定度的评定[J].海南医学，2013,24（1）：60-61.
  [11]辛洁，乔羽，苍中生，等。血浆纤维蛋白原常规测量不确定度的研究[J].中国医疗前沿，2012,7（11）：59-60.
  （收稿日期：2013-12-12）