遗传性出血性毛细血管扩张症相关性肺动脉高压1例

遗传性出血性毛细血管扩张症(heredhary  hemorrhagic telangiectasia,HHT)临床较少见,国内鲜有HHT相关性肺动脉高压的报道:现报道HHT相关性肺动脉高压1例,希望引起专业医师的重视,提高HHT及肺动脉高压的诊疗率。

1  临床资料

患者,女,38岁,因“胸闷乏力1周”于2011年11月11日入住本院。既往天气干燥时有“鼻出血”病史,1年前因“遗传性出血性毛细血管扩张症合并肝动静脉瘘”在山东大学齐鲁医院行“右肝后叶部分切除,肝动脉结扎术”。查体:全身皮肤未见毛细血管扩张。双肺呼吸音清,未闻及干湿性哕音。肺动脉瓣第二心音亢进、分裂,双下肢无水肿。右上腹肋缘下见长约625px斜行手术瘢痕。血常规未见异常,丙氨酸氨基转移酶91.4U/L.天门冬氨酸氨基转移酶99.6U/L,谷氨酰转肽酶163.6U/L,碱性磷酸酶356.6U/L,总胆红素31.6umol/L,直接胆红素16.0um°l/L,总胆汁酸60.7umol/L。腹部增强CT扫描示图1,胸部增强CT示图2。

心脏超声心动图示右房增大(63mm×50mm),肺动脉重度高压97.9mmHg(1mmHg=0.133kPa),三尖瓣大量反流,大量心包积液,舒张期心尖部深约30px,射血分数7O%。追问病史,其母有此病史。诊断为:(1)遗传性出血性毛细血管扩张症;(2)右肝后叶切除术后肺动脉高压。人院后给予前列腺素E、西地那非、地尔硫卓对症处理,2周后复查超声心动图,肺动脉压力降至81.6mmHg,自觉症状好转出院。

2  讨论

HHT又名Osler-Rendu-Webel病,为常染色体显性遗传性疾病,男女患病概率相等。本病在欧洲人群中,年发生率为(1~2)/10万[1],HHT现已明确的致病基因有3种[2],为定位于染色体9q34.1的endologin基因(ENG),位于12q11~q14的activin reccptor-like kinase1(ALK1)基因,以及位于染色体18q21的SMDA4基因,三者均与TGF-β相关,ENG基因和ALK1基因分别是TGFβ的Ⅱ型和I型受体,SMDA4基因是TGF-β超家族细胞内信号转导效应分子,提示HHT分子生物学基础是TGF-β信号转导紊乱引起的血管发育异常。ENG基因ALK1基因、SMDA4基因将HHT分为HHT1、HHT2和HHT3三型。

按照2000年Shovlin等提出的HHT诊断标准:(1)鼻出血,自发或反复鼻出血;(2)皮肤、黏膜毛细血管扩张;(3)内脏受累;(4)直系亲属患HHT家族史。若4项具备3项可确诊,具各2项为疑诊,仅有1项异常,基本可排除HHT。此患者既往患“鼻出血”病史,母亲有此病史,上海东方肝胆医院行“肝动脉造影”明确诊断为HHT。

HHT既属于动脉型肺动脉高压的一种,又是特发性肺动脉高压危险因素之一[1]。继发于HHT的肺动脉高压发病机制多由较大的肝脏动静脉瘘引起回心血量增多导致,而HHT合并特发性肺动脉高压的分子基础与TGFβ信号转导系统基因突变有关[4]。特发性肺动脉高压的分子基础与BMPRⅡ基因突变有关。BMPRⅡ、ENG和AI'K1是TGFβ信号转导系统的膜结合受体,参与内皮细胞和血管平滑肌细胞分化、增殖和凋亡等过程。以肺动静脉扩张为特征的HHT和以肺血管闭塞重构为特征的特发性肺动脉高压合并存在,提示两种疾病存在共同分子机制。文献报道,HHT直接导致的肺动脉高压与2型HHT有关[5]。患者行上腹部和胸部增强CT扫描检查,未发现肺动静脉瘘,考虑肺动脉高压主要由肝动静脉瘘导致回心血量增多所致,但不能排除肺小动脉闭塞和重构可能,由于条件限制未行基因水平检查。

HHT相关性肺动脉高压极少见,需要加强对HHT相关性肺动脉高压的了解,从HHT高度对病症采用及时,有效治疗,改善患者预后。

参考文献:

[1]陈昆峰. 遗传性出血性毛细血管扩张症死亡1例[J].中国医师杂志,2005,(02):288.

[2]高海女. 遗传性出血性毛细血管扩张症性肝硬化1例[J].中华医学遗传学杂志,2008,(05):610.

[3]Simonneau G,Galiè N,Rubin LJ. Clinical classification of pulmonary hypertension[J].Journal of the American College of Cardiology,2004,(12 Suppl S):S5-12.

[4]徐希奇,赵红,荆志成. 遗传性出血性毛细血管扩张症合并肺动脉高压的临床表型与分子遗传学特点[J].医学研究通讯,2005,(03):63-66.

[5]Harrison RE,Flanagan JA,Sankelo M. Molecular and functional analysis identifies ALK-1 as the predominant cause of pulmonary hypertension related to hereditary haemorrhagic telangiectasia[J].Journal of Medical Genetics,2003,(12):865-871.