合并肝病的血液透析患者动静脉内瘘的护理

　　血液透析是终末期肾脏病患者肾脏功能的有效替代方法，良好的血液通路是保证肾衰竭患者进行血液透析的关键。皮下动静脉吻合内瘘技术使长期血液透析可以顺利地进行。现结合我院透析36例患者动静脉内瘘的保护与应用的心得体会报告如下。

1　临床资料

选择2008年6月～2012年6月在我院透析室规律行维持性血液透析的患者36例，其中男27例，女9例，年龄最小18岁，最大73岁，透析时间8个月～5年。其中慢性肾小球肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、乙型肝炎相关性肾病例数分别为11例、7例、9例、4例，丙肝相关性肾病3例，多囊肾2例。合并感染HBV23例，感染HCV12例，1例患者为HBV合并HCV感染。透析机为尼普洛-12，每周透析2～3次，3～4h/次。

2　结果

36例合并肝病的血液透析患者中，5例患者在造瘘后6个月～3年发生了内瘘闭塞，其中3例应用尿激酶溶栓后再通，1例闭塞后再次行内瘘吻合术，继续透析治疗;还有1例患者再次行内瘘吻合术后，由于持续血流量不足，改行皮下隧道式颈内静脉置管。

3　护理措施

3.1　造瘘术前护理：术前向患者耐心讲解手术的目的、必要性、原理、过程，并介绍有可能会出现的并发症，并重点讲解各种预防措施，尽最大努力提高配合度。了解患者双手优势侧，通常情况下宜选择非优势侧进行手术，不能破坏术侧血管及皮肤的完整性。术侧前臂表面皮肤不能进行任何针刺、输液或置管，术前1天需积极对双侧前臂腕关节以上的皮肤进行清洁。3.2　术后护理3.2.1　病情观察：对伤口有无渗血、红肿、血管搏动、肢体远端血液循环等相关情况进行观察并及时记录，观察是否存在血管震颤、杂音等现象，如果没有或明显减弱甚至消失则表明血流量较小，或血栓形成。如果伤口处存在明显渗血，有可能会有内瘘闭塞发生。如患者有手指发凉、苍白、疼痛、活动受限等相关症状出现时，应判断是否有窃血综合征发生。有异常情况宜第一时间报告医生处理。3.2.2　促进内瘘成熟：内瘘成熟早晚与患者血管自身条件、手术情况及术后配合等存在密切的关系。术后3～4d可在吻合口250px以上近心端静脉行湿热敷，20～30min/次，2～3次/d;术后1～2周后，可酌情做健瘘操。内瘘成熟通常情况下大概需要4～8周，病情重者会再延长4～8周;本组资料中穿刺时间为23～72d。3.3　内瘘应用和护理3.3.1　一般护理：造瘘侧肢体应避免测量血压，也不要进行各种注射，避免受压，不能用力举重物，防止内瘘闭合及吻合口撕裂。确保造瘘侧手臂处于清洁的状态，透析结束当天穿刺部位避免接触水，无菌敷料覆4h以上预防感染。告知患者自行判断内瘘通畅的方法，经常监测内瘘，扪测震颤每天1～2次。如发现内瘘血管震颤减弱，杂音降低，应及时就诊。3.3.2　内瘘穿刺与护理：新瘘管壁薄而脆，开始几次穿刺时很容易形成皮下血肿，故在最初几次穿刺时，要由经验丰富的护士操作，切勿盲目进针;对穿刺条件不是很好的患者，在穿刺前先行热敷，使静脉充盈。穿刺方式可选接扣眼法和绳梯法，扣眼法其内瘘并发症率较低，可提倡作为内瘘穿刺的首选方法[1]。区域法穿刺，由于易引起血管瘤形成和内瘘血栓形成，不建议采用。动脉穿刺点应离内瘘吻合口125px以上，针尖向吻合口方向，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，针尖向心尖方向，一般在8～250px，以降低再循环量。若穿刺失败出现肿胀，应立即拔针按压、胶布固定、冰袋冷敷，24h后可用硫酸镁湿敷，直到血肿消散;也可热毛巾湿敷30～60min，用喜疗妥软膏外涂并轻轻按摩，2～3次/d;还可用鲜马铃薯切片外敷，2～3次/d。透析结束时需采取合理的措施保护好针眼和穿刺点，拔针时动作宜轻柔，并使用无菌棉球压迫止血。3.3.3　防止出血及血栓形成：合并肝病的血液透析患者，常存在凝血功能和血小板个体差异较大，尤其是已存在肝硬化的患者，常存在凝血功能下降，PT延长及血小板减少。因此合并肝病的透析患者，在开始透析前应常规检查患者的凝血功能及血小板状况，并应规律复查，根据凝血状况决定抗凝剂用量，凝血功能较差者可以应用出血风险较小的低分子肝素，严重者可以无肝素化透析[2]。对使用促红细胞生成素的患者，要及时调整肝素用量;对于高凝状态的患者可根据医嘱应用抗凝药物治疗。合并肝病的血液透析患者，肝脏灭活水电解质调节激素(醛固酮、抗利尿激素等)下降，比一般血液透析患者更易出现水钠潴留，致使透析超滤量过多，引起血容量减少，周围血管收缩，血流动力学改变，导致吻合口闭塞，同时血容量减少，血液浓缩，合并透析相关性低血压发生机会增加，致使内瘘血栓发生几率增加。因此在透析间期在保证患者营养供应的情况下，应严格控制水钠摄入，防止体重增长过多、过快，必要时可以增加透析次数，对于存在残余肾功能的患者，可以酌情服用袢利尿剂，来控制体重增长。3.3.4　内瘘闭塞的处理：经常查看内瘘是否通畅，若于静脉侧扪及震颤音，听诊听到血管杂音，则提示通畅;若血流不畅，考虑存在血栓形成或吻合口狭窄等情况，则应及时就诊。同时出现内瘘处红肿、前臂疼痛，应考虑血栓形成，此时通过采用尿激酶溶栓。将尿激酶10～20万U加入NaCl溶液10ml，用7号头皮针在内瘘口上方125px左右处，针尖对准内瘘口缓慢静脉注入，随后用注射泵以3万U每小时持续泵入尿激酶20万U。后1～3天听诊是否可闻及血管杂音，是否能触及震颤，判断内瘘栓塞再通，当透析时血流速>250ml/min，表示内瘘可继续使用。否则当尿激酶溶栓失败，可行血管介入取栓，或行手术再造次造瘘。当内瘘再造失败，可在大静脉留置长期置管。3.3.5　控制低血压：由于肝脏灭活血管活性物质(肾素-血管紧张素-醛固酮)下降，合并肝病的血液透析患者，比一般血液透析患者更易出现血压变化。尤其当透析过程中脱水过多过快时，患者更易发生低血压[3]，长时间的低血压可导致内瘘血栓形成增加。当透析中血压过低时要及时处理，可以降低透析液温度，静脉推注高渗葡萄糖液或输入NaCl溶液，而血压仍无回升时，应立即结束透析。

4　心理护理合并肝病的血液透析患者较易出现情绪低落，甚至精神疾病，做好患者的心理疏通至关重要，严重时可通过药物治疗。动静脉内瘘血管通路建立后，患者认识到血管通路的重要后，部分患者会对其倍加关注，甚至出现恐惧心理。医务人员应给予耐心的解释工作，可以安排透析时间较久的患者和透析效果比较好的患者现身说法，以缓解开始透析不久患者的紧张情绪。

5　小结

慢性肾衰竭患者维持生命通常会进行血液透析，基础是需要建立和维护有效的血管通路。动静脉内瘘安全、可靠、操作方便、感染率低，在临床上应用广泛。同时配合精心的护理，可明显延长内瘘的使用寿命，可以有效延长患者生命。

6　参考文献

[1]　王文娟，吴春燕，应迎娟，等.穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响[J].中华护理杂志，2009，44(2)：181.

[2]　李　颖.无肝素、低分子肝素及改良无肝素透析在肝硬化患者血液透析中的应用[J].护理研究，2011，25(9)：2387.

[3]　王小琪，马列清.肝病与非肝病血液透析患者透析过程中血压变化的临床观察[J].中国误诊学杂志，2011，11(27)：6561.

[收稿日期：2013-11-10　编校：朱林]