复方丹参滴丸在阿司匹林抵抗患者治疗中血小板聚集率的研究

王 超 (吉林省通化市东昌区新站社区卫生服务中心，吉林 通化 134000)

[摘 要] 目的：探讨阿司匹林联合复方丹参滴丸在阿司匹林抵抗(AR)患者治疗中对血小板聚集率的影响。方法：选取应用阿司匹林治疗的患者426例，根据血小板聚集率筛选出阿司匹林抵抗及半抵抗患者共99例，接受阿司匹林(100 mg，1次/d)联合复方丹参滴丸(10粒，3次/d)治疗，1个月后复查血小板聚集率。结果：426例患者中99例存在阿司匹林抵抗或半抵抗，占23.2%。经阿司匹林联合复方丹参滴丸治疗1个月后血小板聚集率明显下降(P<0.01)。结论：阿司匹林联合复方丹参滴丸治疗可以降低血小板聚集率;复方丹参滴丸可以作为阿司匹林抵抗患者的补充性治疗。

　　[关键词] 阿司匹林抵抗;复方丹参滴丸;血小板聚集率

阿司匹林已广泛用于缺血性心脑血管疾病的预防和治疗，其明确的抗血小板聚集作用可使高危患者的心肌梗死、心源性猝中、脑卒中危险性降低23%。临床试验证明，阿司匹林是一种有效的抗血小板，通过抑制环氧化酶(COX)，减少COX依赖的血栓烷A2的生成，起到减少血栓生成的作用。但在临床应用中发现规律服用治疗剂量的阿司匹林情况下，仍有心脑血管事件的发生，视作或定义为AR。常规服用阿司匹林的患者并非都可获益，仍有一定数量的缺血性心脑血管事件的发生，及表现为阿司匹林抵抗(AR)。本研究对AR患者给予阿司匹林联合复方丹参滴丸治疗，通过观察治疗对血小板聚集的影响，探讨复方丹参滴丸对AR患者是否起到补充治疗的作用。

1 资料与方法

1.1 入选标准：18周岁以上男性或非妊娠妇女;服用阿司匹林75~120 mg,7 d以上;稳定型心绞痛、脑梗死非急性期患者(血压&le;150/90 mm Hg，1 mm Hg=0.1333 kPa)、糖尿病患者。

1.2 排除标准：血小板计数>450&times;10.9/L或<100&times;10.9/L;正在应用氯吡格雷、低分子肝素、华法林、潘生丁、西洛他唑等影响血小板聚集功能的药物;肝、肾功能不全者(AST、ALT&ge;正常值2倍，Cr&ge;2 mg/dl);对阿司匹林、复方丹参滴丸过敏者。

1.3 一般资料：筛选阿司匹林抵抗患者，在我院社区入选426例符合标准患者，应用比浊法筛选AR及ASR(阿司匹林半抵抗)的患者。426例受检患者中，99例出现AR或ASR,占23.2%。其中男38例，女61例;平均(65.2&plusmn;9.8)岁;稳定型心绞痛40例(40.4%)，高血压36例(36.4%)，糖尿病15例(15.2%)，陈旧性脑梗死8例(8%)。

1.4 血小板聚集率检测：用质量分数为3.18%的&mdash;枸橼酸钠按1∶9比例的抗凝真空管抽取肘静脉血2.7 ml为检测血样，3 h内用比浊法分别测定AA和ADP诱导的血小板聚集率。

1.5 观察指标：联合复方丹参滴丸前血小板聚集率。联合复方丹参滴丸治疗1个月后血小板聚集率。联合复方丹参滴丸治疗前后血小板聚集率的变化值。评价患者联合复方丹参滴丸治疗1个月后的有效性标准：①AR治疗后表现ASR或阿司匹林敏感为有效;②ASR治疗后表现为阿司匹林敏感为有效。

2 疗效

2.1 疗效：联合复方丹参滴丸治疗前，以AA和ADP作为诱导剂检测的血小板聚集率分别为(17.23&plusmn;12.81)%和(75.87&plusmn;8.96)%。联合治疗1个月后，以AA和ADP为诱导剂检测的血小板聚集率分别为(7.89&plusmn;5.58)%和(65.75&plusmn;11.12)%，与干预前比较，差异有统计学意义(P<0.01)。99例患者经阿司匹林联合复方丹参滴丸治疗1个月后，61例有效，有效率为61.6%，38例无效，占38.4%。

2.2 不良反应：试验过程中全部患者无死亡、再发心肌梗死、再发脑梗死等临床事件发生;无脑出血、消化道出血等并发症出现;试验前后未发现肝肾功能变化。

3 讨论

目前对AR的诊断主要是通过实验室检测诊断AR或通过临床事件诊断AR两方面。实验室检验多采用比浊法筛选AR患者：①0.5 mg/ml AA诱导血小板聚集率&ge;20%。②1.0 mmol/LADP诱导血小板&ge;70%。满足①和②者为AR;①或②只满足一项者为ASR。实验室AR与临床事件存在相关性，斯诺普(Snoep)等荟萃分析15篇文献及1篇会议摘要，报道实验室AR者再发心脑血管事件危险高于阿司匹林敏感者3.8倍(95%可信区间为2.3~6.1)[1]，此项研究为实验室AR与临床AR之间的联系提供了依据，故本研究通过血小板聚集率的变化来反映临床AR的治疗效果。

对于AR的发生率，Hovens等荟萃分析34篇论文报到及8篇会议摘要，报道AR的发生率平均为24%(95%可信区间为20%~28%)[2]。本研究中对服用阿司匹林的426例患者进行血小板聚集率检测，其中99例出现AR或ASR，占23.2%。而且这426例患者应用的阿司匹林剂量在75~120 mg/d，时间&ge;7 d，已排除阿司匹林剂量不足及时间不够的因素，故AR现象确实存在，发生率与国际报道[2]相似。

目前对AR的治疗还在探索过程中，解决方法主要为：①选择合适的剂量：有学者提出部分患者对阿司匹林呈剂量依赖性，可以通过增加阿司匹林剂量治疗AR3[3]，但也有相反的观点，认为增加阿司匹林剂量并不能减少心血管事件风险，反而增加不良反应[4]。②避免药物间相互作用：菲茨杰拉德(FitzGerald)[5]指出，合用某些药物可能影响阿司匹林的疗效，例如非类固醇类抗炎药可能会因竞争性阻滞COX的活性位点而妨碍阿司匹林作用于丝氨酸位点，故服用阿司匹林的患者应避免同时使用这类药物。③氯吡格雷：血小板ADP受体拮抗剂氯呲格雷是选择之一，但近年来也有关于氯呲格雷抵抗的报道[6]。④血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：其抗血小板作用肯定，但出血风险较高，价格也比较贵，且目前没有口服剂型，主要是住院患者短期应用，尚无长期应用证据。

我国有着丰富的中医药资源，其中复方丹参滴丸在心血管疾病治疗领域应用较广。经药理、药效学多项研究证实，复方丹参滴丸具有扩张冠状动脉血管、增加冠脉血流量、防治心肌缺血和抗血小板聚集等功能，呈现出对心脏的良好保护作用。它主要由丹参、三七、冰片组成。在本研究中对99例AR患者给予阿司匹林联合复方丹参滴丸治疗，发现血小板聚集率在治疗1个月后下降明显(P<0.01)，说明复方丹参滴丸联合阿司匹林在AR患者治疗时较单纯应用阿司匹林能进一步抑制血小板功能，降低血小板聚集率，是AR治疗的有益补充。本研究在试验前后监测的受试者的肝、肾功能无变化，为复方丹参滴丸的安全性提供了一定的依据。

总之，复方丹参滴丸在治疗血栓性心脑血管病方面应用较广，本研究提示复方丹参滴丸联合阿司匹林在AR患者治疗时能提供更好的抗血小板作用，为AR患者的治疗提供了补充治疗方法。但中药成分复杂，作用机制不十分明确，临床循证依据较少，因此限制了复方丹参滴丸在抗血小板方面的广泛应用。今后应进行更深人的研究，以探讨复方丹参滴丸调节AR患者血小板功能的药理机制，提供更多的临床证据，使复方丹参滴丸得到更合理应用。

4 参考文献

[1] Snoep JD，Hovens MM，Eikenboom JC，et al Association of laboratory-de-fined aspirin resistance with a higher risk lf recurrent car-diovascular events;a systematic review and meta-analysis[J] Arch Intern Med,2007,167(15):1593

[2] Hovens MM，Snoep JD，Eikenboom JC，et al Prevalence lf persistent platelet reactivity despite use of aspirin a systematic review[J] Am Heart J,2007,153(2):175

[3] Weber AA，Przytulski B，Schanz A,et al Towards a definition of aspirin resistance：a typological approach[J] Platelets,2002,13(1):37

[4] Gum PA，Kottke-Marchant K，Poggio ED,et al Profile and prevalence of aspirin resistance in patients with cardiovascular disease[J] Am J Cadiol,2001,88(3):230

[5] Fitzgerald GA Parsing an enigma;the pharmacody-namics of aspirin resistance[J] Lancet，2003，361(9357):542

[6] Dropinski J，Jakiela B，Sanak M，et al The additive antip-latelet action of clopidogrel in patients with coronary artery disease treatedwith aspirin[J] Thromb Hamost，2007,98(1):201