高容量血液透析滤过对维持性血液透析患者皮肤瘙痒的影响与观

　　【摘要】 目的：探讨高容量血液透析滤过(HDF)治疗维持性血液透析患者(MHD)皮肤瘙痒的疗效。方法：选择我院透析中心维持性血液透析皮肤瘙痒患者63例，随机分为观察组和对照组，两组在年龄、性别、透析时间、皮肤瘙痒程度上，无明显差异性，观察组1周2次透析滤过(HDF)、1次透析(HD),对照组常规1周3次透析(HD)。结果：治疗3个月后，观察组的皮肤瘙痒程度明显下降，与对照组比较，差异有明显性(P<0.01)。结论：高容量血液透析滤过(HDF)治疗维持性血液透析患者(MHD)的皮肤瘙痒，效果明显。

　　【关键词】 高容量 透析滤过 瘙痒 影响

　　瘙痒是MHD患者最常见的皮肤表现，虽不威胁生命，但却严重影响患者的生活质量。据Dar等[1]的报道，规律性血液透析患者大约48%有轻度瘙痒，17%中度瘙痒，27%重度瘙痒，8%顽固性瘙痒。皮肤瘙痒的发病机制主要是由外周感受器源性、传入神经源性和中枢神经源性综合作用的结果，使皮肤的肥大细胞主要释放组胺、蛋白酶、IL-2和肿瘤坏死因子(TNF-a)。在肾功能不全时，这些物质在体内蓄积，引起瘙痒。研究还证实[2]，瘙痒与磷或镁的浓度，特别是其离子产物之间呈显著正相关，血钙、磷和钙磷乘积越高、瘙痒的发生频率越高、程度也越严重;同时尿毒症微炎状态的存在，也微活了大量的炎性反应因子，进而引起瘙痒。

　　MHD患者瘙痒主要表现为全身或局部不同程度的瘙痒，以额部、项背部和前臂、下肢最为典型，瘙痒阵发性发作，持续时间不长，常可自行缓解，但病人异常痛苦。本文对MHD伴有皮肤瘙痒的患者63例，随机分为观察组和对照组，对照组常规1周3次HD，观察组1周2次HDF、1次HD。3个月后，观察组患者自我感觉瘙痒消失或减轻，疗效好。

　　资料与方法

　　一般资料：选择2006年1月～2008年10月我院透析中心MHD皮肤瘙痒患者63例(稳定透析3个月以上)，年龄15～82岁，平均52岁。血管通路：动静瘘50例，人造血管2例，长期置管11例。(近3个月未出现感染性疾病及活动性免疫疾病，近期未使用激素及细胞毒性药物)，随机分为观察组和对照组，两组在年龄、性别、透析时间、皮肤瘙痒程度上，无明显差异性。

　　方法：对照组常规1周3次HD，透析器为费森尤斯F6聚风膜，面积为1.5m2，透析液流速500ml。观察组1周2次HDF、1次HD，HDF机器为蒂娜，血滤器为费森尤斯AV600，置换液参照南京总院的配方，置换量4L/小时，4～4.5小时/次，HD与对照组一样，均用碳酸盐透析液。

　　评估方法：由于瘙痒是患者的主观感觉，有明显的个体差异，目前，最常用的也是被多数人认可的瘙痒程度的评价方法是可视模拟评分法。使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两段分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无瘙痒，10分表示难以忍受的瘙痒，评测时将有刻度的一侧背向患者，患者根据自己的感受，在0～10分之间标出配数，3个月后再测2次，取平均数。

　　监测方法：HDF及HD前、后即刻查血钾、钠、氯、钙、磷、尿素氮，每1～3周复查1次。采用放射免疫法测定HDF及HD前、后血浆甲状旁腺激素(PTH)水平，透析3个月后复查测血磷、血Ca及血PTH。

　　统计学处理方法：各组间比较采用X2。

　　结 果

　　两组治疗前后病人的瘙痒程度及各化验指征比较结果，见表1。表1 两组治疗前后病人的皮肤瘙痒程度化验指征比较(略)注：观察组与对照组相比(P<0.01)

　　讨 论

　　随着血液净化技术的不断改进，尿毒症患者的生存时间在逐渐延长，但透析的并发症皮肤瘙痒已成为影响患者生活质量的重要因素。其中血液透析患者的皮肤瘙痒高于腹膜透析患者。其机制可能与多种因素有关，大多数认为与尿毒素刺激，透析过程中过敏毒素释放、甲状旁腺功能亢进，钙、磷沉积等因素有关。PTH是由甲状旁腺主细胞分泌的一种内分泌激素，几乎所有器官均为PTH作用的靶器官。慢性肾衰竭患者体內蓄积，可产生各系统的临床表现。研究表明，皮肤瘙痒可能与皮肤肥大细胞增多，血清PTH水平增高及中水分子毒素滞留有关。PTH相对分子量为8928IU，血浓度偏低，浓度梯度较小，通过扩散清除效果较差，普通HD主要通过弥散的原理清除尿毒症患者体内小分子毒素，所以中、大分子毒素的清除效果欠佳，而HDF是应用对流高效清除体内中分子物质(如PTH、IL-6)和通过弥散(高效清除体内的小分子物质)，尤其是高容量HDF，大量的置换液增加与溶质的接触机会，充分透析和滤过。研究表明，高容量HDF能理想清除血中的大、中分子物质，皮肤瘙痒能迅速缓解，对改善MHD患者的皮肤瘙痒有积极的作用，可以提高MHD患者的生存质量。同时高通量HDF还可显著降低MHD患者血清CRP、IL-6的水平，对MHD患者的微炎症状态、营养状况的改善也有积极的作用，为患者的治疗提供新的手段，但其长期疗效及作用机制还有待更进一步探讨。

　　【参考文献】

　　1 Dar MR,Akhter A.Clinical characteristics of uremic pruritus in patients undergoing hemodialysis.J coll Physicians surg Dak,2006,16(2):94-96.

　　2 So Hs,Him Ay,kim EA.Effects of a pruritus intervention program on pruritus and sleep satisfaction for hemodialysis patients.Taeha kanho Hakhoe Chi,2007,37(4):467-477.

　　3 Stenvinkel P,Pecoits-FilhoR,Lindholm B.Corona Ry artery disease in end-stage renal disease: No Longer a simple plumbing problem,J Am Soc Nephrol,2003,14(7):1927-1939.

　　4 陈靖,尤泉.营养治疗对维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱的作用.中国血液净化,2008,7(8):436-438.

　　5 余晨,刘志红,郭啸华,等.连续性血液净化治疗全身炎症反应综合征及脓毒症对机体免疫功能的影响.肾脏病与透析肾移植杂志,2003,12:2-9.