环抱捏挤按摩法预防骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的体会

　　作者：阴彦林,杨新明,张春林,苏峰　　作者单位：河北北方学院附属第一医院骨科，张家口 075000

　　【关键词】 环抱捏挤按摩法; 骨科大手术; 下肢深静脉血栓形成

　　下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是骨科大手术,特别是人工髋、膝关节置换术后或髋部周围骨折术后常见的一种并发症,其预防措施可分为化学性方法和机械性方法等2类。化学性方法主要是采用抗凝药物来降低血液的黏稠度;机械性方法则是通过降低血液的淤滞性,促进静脉回流达到其预防目的。术后鼓励患者做足踝关节主动运动是临床上较常采用的方法,但术后患侧下肢常有活动时剧痛感，患者往往不能主动活动足踝关节。笔者自2005年以来,采用自创的环抱捏挤按摩法按摩挤压患侧下肢,模拟下肢肌肉泵促进静脉血液回心的原理，共在临床实施操作30例,无1例发生DVT者。

　　1 一般资料

　　本组30例,男22例,女8例，年龄47～92岁，平均69.5岁。人工髋关节置换术后18例。人工膝关节置换术后6例，髋臼骨折术后6例;其中术侧位于左腿12例,右腿18例;手术时间最长者6 h,最短者1 h。所有患者术后回房时均可发现患侧下肢周径较术前增粗约3～5 cm，提示患侧下肢存在静脉回流不畅，有发生DVT的危险性。所有患者术后回房即开始由护理人员做患侧下肢的环抱捏挤按摩，每隔2～3 h按摩1次，每次按摩10～30 min，直到患侧下肢周径恢复术前尺寸后，改为每日按摩4～6次，每次仍按摩10～30 min，持续时间约半月左右;同时术后12 h所有病例均加用LMWH 5 000 u皮下注射。

　　2 环抱捏挤按摩法治疗的实施

　　2.1 操作要点 护理人员用双手拇指及其余四指对合围拢于患者下肢同一水平,在患者下肢及手术部位不感觉很痛的情况下尽量合拢压紧,然后双手有节律地做捏挤及放松运动，每一下肢平面捏挤约3～5次，双手可边沿下肢周径作缓慢滑行，边实施按摩操作，尽量将整个周径都充分按摩一下。操作手法一定先要轻柔和缓，待整个下肢按摩2～3遍后，下肢疼痛感觉普遍减退时，逐步加重按摩力度，将下肢静脉系统及毛细血管丛积存的大量瘀血，向近心端推挤而促进其回流。实施环抱捏挤按摩手法时,一定要先从足部等远心端开始,由下至上叠瓦样操作，相邻二个下肢操作平面之间一定要紧密衔接，具有连续性，从而可将下肢滞留的静脉血连续不断地挤回心脏，起到预防DVT发生的作用。

　　2.2 注意事项 骨科大手术术后的患者往往心理上惧怕活动患肢，怕引起剧烈的疼痛不适感觉，这时我们医护人员一定要做好宣传教育工作，让患者明白DVT发生后的严重后果，使其能主动配合护理人员的环抱捏挤按摩操作。初次实施按摩时，患者往往觉得操作引起了下肢及切口部的剧烈疼痛，个别患者甚至因此而拒绝接受按摩，所以我们开始按摩时手法一定要轻柔，动作幅度不要太大，待整个下肢按摩2～3遍后，下肢痛觉神经纤维的敏感度普遍减退时，再逐步加重按摩力度，尤其最初的手法操作一定要避开肢体的手术切口平面。当然再好的手法治疗也比不上患者下肢肌肉主动收缩的促血液回流效果，所以当患侧下肢活动时剧痛感明显减轻时，应尽早鼓励患者做足踝膝关节的主动运动，如能将患者足踝膝关节的主动运动和环抱捏挤按摩结合应用，则临床上DVT发生的机率将进一步减少至最小。

　　3 治疗结果

　　有效标准患肢与术前及健侧相比较,直径相当,皮肤颜色恢复正常,肿胀消失,肌肉富有弹性,按压无指凹性水肿,正常活动下肢关节无障碍。本组病例共治疗30例,患肢周径均于术后2～3 d内恢复至术前正常状态，总有效率100%。

　　4 体 会

　　DVT是骨科病人常见的并发症。国外文献报道,择期骨科手术DVT的发生率为52%,人工全髋关节、全膝关节置换术为50%～60%，脊髓损伤引起瘫痪者为75%～80%。我国有关下肢DVT发病率的流行病学调查报告虽然不多见,但近年来,随着下肢创伤及外伤性截瘫病人的增多以及人工髋关节、膝关节置换术的普遍应用,骨科病人并发下肢DVT的病例逐渐增多。其后遗症严重影响病人的生活质量和工作能力,并有引起致死性肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)的可能,因而越来越受到临床上的重视。手术过程中的静卧和术后的长期卧床,可导致下肢静脉通过下肢肌肉泵的回流作用减弱,下肢丰富的静脉窦亦使血流大量停滞而易形成血栓;手术前、后及过程中,机体处于应激状态,手术本身对局部组织的损伤,可导致血管内皮的损伤,血管内皮损伤使胶原和基底膜暴露,致组织因子释放,促进血小板聚集,并刺激了内源性和外源性凝血途径致血栓形成。

　　环抱捏挤按摩法汇集了祖国传统按摩医学的精华，具有理气活血，通经活络，缓解痉挛，促进血液循环的作用[1]。通过操作环抱捏挤按摩法不但可以推动下肢肌肉间静脉窦大量停滞的血液向心脏回流，还可以通过按摩手法治疗激活受损下肢周围神经系统的正常功能，促进受伤血管内皮的快速愈合，同时伤肢内环境的稳定，减少了对中枢神经系统的不良刺激，降低了因机体应激而产生的血液的高凝状态。环抱捏挤按摩法属预防DVT形成的机械性方法，它同目前比较流行的足底静脉泵(VFP)、间歇充气加压装置(IPC)及逐级加压弹性袜(GCS)等机械预防措施相比,具有操作简单易学，医疗成本较低，随时可展开治疗等优点，值得临床尤其是基层医院推广应用。

　　中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议[2]认为：抗凝药物的疗效优于VFP、IPC、GCS等非药物预防措施,因此考虑到DVT发病的复杂性，我们也主张环抱捏挤按摩法应配合术后12 h应用LMWH，以进一步阻断DVT发病的环节，减少DVT发生的机率。有资料表明[3]：DVT发病时间为伤后或术后1 h～22 d，其中3 d内发病者占53.2%;10 d后发病者占29.8%。说明术后DVT的发生有两个高峰，一为术后3 d内，一为术后10 d后。因此，尽管目前对于DVT的预防推荐疗程是7～10 d,但如果施行了骨科大手术,特别是人工髋、膝关节置换术后或髋部周围骨折术后，延长预防DVT的疗程至术后4周对患者更有好处[4]，所以我们做环抱捏挤按摩应从患者术后回房即开始，术后头3 d是治疗的最关键时期，通过3 d左右的治疗，患侧下肢的疼痛感觉已明显减弱，这时配合环抱捏挤按摩法可鼓励患者做足踝关节的主动运动，告知患者这样的锻炼需持续约1个月，从而阻止了DVT发生的最后一个环节。

　　【参考文献】

　　[1] 牛映雪，吕君.保健按摩手册[M].北京:科学出版社，2003：111-112，133,250.

　　[2] 邱贵兴,戴尅戎,杨庆铭等.中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议[J].中国医刊，2006，41(1)：31-35.

　　[3] 卢伟杰，白波，余楠生等.术后静脉血栓栓塞症[J].医师进修杂志，2005，28(增刊)：6-8.

　　[4] BERGQVIST D, AGNELLI G, COHEN AT, et al. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med,2002,346(13):975-980