脾动脉栓塞治疗慢性特发性血小板减少性紫癜临床疗效分析

　　作者：张文娟,常靖,郑雪梅　　作者单位：烟台市烟台山医院，山东 烟台

　　[关键词] 脾动脉栓塞;特发性血小板减少性紫癜;疗效分析

　　The Clinical Curative Effect Analysis of Splenic Artery Embolism in the Treatment of Chronic Extra Purpuric with Hematoblastic Decrease

　　ZHANG Wenjuan, CHANG Jing, ZHENG Xuemei

　　(Yantaishan Hosptial of Yantai, Yantai, Shandong 264001, China)

　　Key words：Splenic artery embolism; Extra purpuric with hematoblastic decrease; Curative effect analysis

　　ITP即特发性血小板减少性紫癜，是指无明显外部原因引起的血小板减少，是一种常见的出血性疾病。根据发病机制、诱因和病程，ITP可分为急性型、慢性型。慢性型常见于年轻女性，起病隐匿、症状较轻、出血常反复发作、持续数天至数月、出血程度与血小板计数有关。治疗该病的首选方法是采用肾上腺皮质激素，但这种方法对部分患者会出现以下几种情况：停药后复发;需大剂量激素(泼尼松30 mg/d)才能控制出血症状，从而出现激素不良反应;疗效差。此时，可选用脾切除治疗，但因脾切除手术创伤大，往往伴有机体免疫功能下降，易并发感染，患者常不愿接受。近5年来我院对此类患者施行了脾动脉部分栓塞治疗，以取代脾切除手术，取得了较好的效果，现介绍如下。

　　1 临床资料

　　1.1 性别与年龄 19例中，男性患者4例，女性患者15例，年龄17岁～50岁，平均年龄33岁。其中30岁以下10例，30岁～40岁5例，40岁～50岁4例。

　　1.2 症状与体征 发病时间2 a～15 a，表现为皮肤黏膜淤点、淤斑(16例)、鼻衄、牙龈出血(8例)、月经过多(8例)、肝脏不大、脾轻度肿大(2例)、轻度贫血(2例)。

　　1.3 辅助检查 血小板计数10×109/L～30×109/L，骨髓涂片示骨髓增生活跃，巨核细胞增多15例，正常4例，以颗粒型巨核细胞为主，产血小板型巨核细胞明显减少或缺如，血小板抗体升高。

　　1.4 诊断 根据全国第五届《血栓与止血》学术会议(1994年)ITP诊断标准[1]，排除继发性血小板减少性紫癜，确诊为ITP。

　　1.5 治疗 以上病例均常规应用肾上腺皮质激素治疗6个月以上，疗效不满意;或停药及减量后复发，故而采用脾动脉栓塞治疗。其方法为：采用Seldinger法经皮右股动脉穿刺，导管前段进入脾门血管处，行脾动脉造影，然后经导管注入明胶海绵颗粒(1 mm×1mm)行脾动脉远端栓塞,栓塞范围为脾体积的30%～80%，术前应用甲基强的松龙500 mg/d静脉点滴，冲击治疗5 d，术后应用抗生素3 d预防感染。

　　2 结果

　　根据全国第五届《血栓与止血》学术会议(1994年)修订ITP疗效标准[2]，显效(血小板升至100×109/L，无出血症状，并能稳定3个月以上)11例，良效(血小板升至50×109/L或较治疗前升高30×109/L，无或基本无出血症状，持续2个月以上)3例，有效(血小板计数有所上升，持续2周以上)3例，无效(血小板计数及出血症状无改善或恶化)2例。总有效率89.5%，1年后复发5例，复发率为26.3%，主要并发症有左上腹部不同程度疼痛19例，同侧反应性胸膜炎2例，肺炎1例，肺不张1例。

　　3 讨论

　　脾动脉栓塞，即在X线透视指引下，通过动脉插管将人工栓子(如明胶海绵等)注入脾动脉分支中，造成脾部分梗死，实为一种内科部分脾切除。1973年Maddison[3]首先报道了1例门脉高压伴脾功能亢进的患者，采用自身血凝块行脾部分栓塞治疗，取得良好疗效。近几年有人开始将脾动脉栓塞应用于慢性ITP的治疗，栓塞范围一般为脾体积的50%～60%，上海医科大中山医院资料表明，50%～60%的脾实质栓塞可取得较满意效果，并发症少、复发率低。研究表明：正常人约1/3血小板被阻留在脾脏，脾脏是产生血小板抗体的主要器官。慢性ITP患者脾脏所产生的血小板抗体(PAIgG)量比正常对照高5倍～35倍，有0.5%～3.5%ITP患者脾脏IgG可与自身血小板或同种血小板相结合，患者脾脏每日平均所产生的抗体量比每天血小板最大结合的量高出许多倍。故采用脾动脉部分栓塞可减少血小板在脾脏的潴留，减少血小板抗体产生和血小板在脾脏的破坏，从而达到升高血小板的目的。临床观察，其疗效与脾切除治疗疗效相似，获得显效70%～80%，术后追踪1 a仍有45%～60%维持完全缓解，有些病情严重者，即使脾栓塞未能获得满意结果，但激素用量较术前明显减少。其主要并发症有栓塞局部疼痛、同侧反应性胸膜炎、肺炎、肺不张、脾脓肿等，经过止痛、消炎等对症处理即可缓解。故与脾切除术相比，脾动脉部分栓塞术具有创伤小、保留部分脾功能、并发症少等优点，患者更易于接受，另外，据我院统计行脾动脉部分栓塞术患者住院费用比行脾切除术平均减少20%～30%，住院时间平均短5 d～7 d。至于术后疗效较差的情况，其原因主要有：栓塞体积较小，未能达到50%;有副脾存在;血小板在肝脏和骨髓清除，肝脏和骨髓产生大量抗血小板抗体，可破坏血小板。故术前最好行脾51铬扫描，确定血小板是否在脾脏破坏。1年后复发的主要原因有：栓塞材料如明胶海绵溶解脱落，血流再通;脾动脉侧支循环建立，脾功能恢复。可根据具体情况，有针对性地再行栓塞手术。综上所述，脾动脉部分栓塞术治疗慢性ITP具有创伤小、保留部分脾功能、并发症少、住院费用低等优点，近期疗效好，但因我们观察的病例少，跟踪随访时间短，其远期临床疗效还有待于进一步观察。

　　参考文献：

　　[1] 张之南，杨天楹，郝玉书.血液病学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2003：16381639.

　　[2] 张之南，杨天楹，郝玉书.血液病学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2003：1642.

　　[3] Maddison FE. Emobolic therapy of hypersplensim[J]. Invest Radiol, 1973,8：280281.