外周血涂片检出幼稚红细胞临床意义探讨

　　作者：刘杰,杨晓春,郝维敏　　作者单位：安徽省宿州市立医院 检验科，234000

　　【摘要】 目的 通过对外周血涂片幼稚红细胞检出率分析，探讨血液肿瘤性疾病与血液非肿瘤性疾病外周血涂片出现幼稚红细胞的临床意义。方法 对2001年1月～2007年10月我院992例骨髓细胞学检查患者同时做外周血涂片检查。血涂片计数100个白细胞并分类，幼稚红细胞检出率以100个白细胞同时发现幼稚红细胞数(即幼红细胞数/100个WBC)表示。结果 在992例骨髓和外周血同步检查中，外周血涂片检出幼稚红细胞122例。血液肿瘤性疾病外周血涂片幼红细胞检出率为32.3%，血液非肿瘤性疾病外周血涂片幼红细胞检出率为9%，两者外周血涂片幼红细胞检出率比较差异有显著性(P<0.05)。结论 外周血涂片检出幼稚红细胞对血液肿瘤性疾病与血液非肿瘤性疾病的诊断与鉴别诊断有一定的临床意义，血液中出现不明原因的幼红、幼粒细胞应引起重视，严密随访。

　　【关键词】 血液病; 幼稚红细胞; 幼稚粒细胞; 血涂片; 诊断，鉴别

　　A discussion of the clinical significance of the immature red blood cells detected in peripheral blood smear LIU Jie，YANG Xiaochun，HAO Weimin.(Department of Clinical Laboratory,Suzhou Municipal Hospital，Anhui 234000，China)

　　【Abstract】 Objective To discuss the clinical significance of the immature red blood cells detected in peripheral blood smear of neoplastic hematologic disorder and nonneoplastic heamatologic disorder through the analysis of the detection rate of the immature red blood cells in peripheral blood smear.Methods Peripheral blood smears of 992 patients were simultaneously examined who had made a myelocytology check in our hospital(Jan.2001～Oct.2007).After counting and classification of 100 white blood cells,the detection rate of the immature red cells was demonstrated by the detection of the immature red blood cell counts of 100 white blood cells(immature RBC counts/100 WBC).Results 122 examples were detected to have immature red blood cells in peripheral blood smear of 992 patients who simultaneously had the examination of myelocytology and peripheral blood smear.The detection rate of the immature red blood cells in peripheral blood smear of neoplastic hematologic disorder patients was 32.3%.The detection rate of the immature rad blood cells in peripheral blood smear of nonneoplastic hematologic disorder patients was 9%.There was significant disparation between them(P<0.005).Conclusion There is certain clinical significance to the diagnosis and the differential diagnosis between neoplastic hematologic disorder and nonneoplastic hematologic disorder by detecting immature red blood cells in peripheral blood smear.Reconstruction should be evoked and followup visit be taken when immature red blood cells and immature granular cells in nubibus are found in peripheral blood.

　　【Key words】 Hematologic diseases; Immature red blood cells; Immature granular cells; Blood smear; Diagnosis,differential

　　在正常情况下，幼稚细胞仅见于骨髓，待幼稚细胞成熟后才输入外周血液中，如果在外周血中发现幼稚细胞，提示有某些疾病存在。现将992例骨髓象检查同时做外周血涂片检查，外周血涂片检出幼稚红细胞结果作一分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料 2001年1月～2007年10月我院门诊及住院患者有骨髓细胞学检查适应证者，包括血液和非血液病患者的骨髓象992例，外周血涂片检出幼稚红细胞122例，男65例，女57例，男女比例为1∶0.87;年龄3～79岁。

　　1.2 方法 新鲜血液涂片、骨髓涂片晾干后，经瑞氏染色，由细胞室专业人员先用显微镜低倍镜浏览全片后，再用油镜进行有核细胞分类。血液涂片分类计数100个白细胞，幼稚粒细胞(包括原始细胞)检出率按百分比表示;幼稚红细胞检出率以计数100个白细胞同时发现幼稚红细胞，即幼稚红细胞数/100WBC表示;骨髓涂片计数200个有核细胞并分类，以百分比表示。只要是骨髓象检查同时外周血涂片检出幼稚红细胞就列入统计范围，血涂片中同时检出幼粒细胞和该例的Hb、WBC、BPC均收集登记。

　　1.3 统计学方法 采用χ2检验。

　　2 结果

　　在992例骨髓和外周血涂片同步检查中，外周血涂片检出幼稚红细胞122例，占12.3%。分布于20种疾病。参考最新的世界卫生组织(WHO)血液肿瘤分型标准[1]，将20种疾病分为血液肿瘤性疾病与血液非肿瘤性疾病两大类，其中血液肿瘤性疾病外周血检出幼稚红细胞83例：包括急性髓细胞白血病(AML)26例，急性红白血病(M6)2例，急性淋巴细胞白血病(ALL)9例，慢性粒细胞白血病(CML)18例，慢性淋巴细胞白血病(CLL)1例，多发性骨髓瘤(MM)3例，骨髓增生异常综合征(MDS)14例，恶性淋巴瘤2例，骨髓转移癌4例，骨髓纤维化(MF)2例，原发性血小板增多症1例，高嗜酸性粒细胞综合征1例。血液非肿瘤性疾病外周血检出幼稚红细胞39例：包括缺铁性贫血(IDA)4例，巨幼细胞贫血(MA)14例，溶血性贫血(HA)8例，增生性贫血5例，再生障碍性贫血(AA)1例，原发性血小板减少性紫癜(ITP)2例，感染性疾病3例，原发性脾亢脾切除2例。肿瘤性疾病与非肿瘤性疾病外周血涂片幼稚红细胞检出率见表1、表2。

　　由于AML中的M6病例外周血涂片幼稚红细胞检出率100%，且幼稚红细胞数量多，故把M6单独列为一种疾病。血液非肿瘤疾病中的增生性贫血是指外周血Hb减低，而骨髓红系增生明显呈代偿性增生，其原因可能是溶贫、出血、缺铁、在做骨髓细胞学检查时，其原因还不清楚而笼统称之。脾切除是治疗疾病的手段，由于外周血幼稚红细胞检出率为100%，也被单独列出一栏。

　　表1 血液肿瘤性疾病外周血幼稚红细胞检出率(略)

　　表2 血液非肿瘤性疾病外周血幼稚红细胞检出率(略)

　　血液肿瘤性疾病与血液非肿瘤性疾病外周血涂片幼稚红细胞检出率比较差异有显著性(P<0.005)，见表3。

　　表3 血液肿瘤性疾病与血液非肿瘤性疾病外周血幼稚红细胞检出率比较(略)

　　3 讨论

　　正常成人血液中罕见有幼稚细胞，幼稚细胞仅在胎儿和新生儿外周血中少量出现，这是一般的生理反应现象，超过这个时期，外周血中出现幼稚细胞，表明造血器官发生了异常。

　　本文结果分析表明：血液肿瘤性疾病外周血幼稚细胞检出率显著高于血液非肿瘤性疾病，从细胞分类看外周血检出幼稚红细胞伴原始细胞的疾病有AML、ALL、M6、CML、MF、MDS，均属于血液肿瘤性疾病。急性白血病(包括AML、ALL、M6)伴原始细胞数最高(3%～98%)，其次为MDS伴原始细胞(1%～11%)，MDS作为一种独立疾病体系[2]，最新的WHO分型标准已将其列为造血系统恶性肿瘤的一种。CML和MF伴原始细胞数(1%～5%)。在血液肿瘤疾病中，M6外周血中幼红细胞检出率最高(100%)，幼红细胞数量最多(52～69/100 WBC)，与文献报道相符[3]。在所有病例中，只有M6外周血涂片中见到少量早幼红细胞，同时伴有部分(11%～37%)原始细胞。当外周血出现较高的幼稚红细胞并见到典型的早幼红细胞及原始细胞，基本上可以确定为M6。我们认为当外周血中出现少量幼稚红细胞伴大量原始细胞或大量幼稚红细胞伴少量原始细胞时，对恶性血液病的诊断具有极大的价值。

　　肿瘤性疾病中MM、骨髓转移癌外周血幼稚红细胞检出率在50%以上，幼稚红细胞数1～6/100 WBC，绝大部分病例伴有少量(1%～5%)中、晚幼粒细胞。本组资料显示年龄在45岁以上患者，血液中出现不明原因的幼粒、细红细胞应疑为恶性肿瘤。在其中1例骨髓转移癌患者的外周血中，我们还发现了中幼红细胞岛，该患者男性73岁拟诊脑梗死入院，血常规检查：Hb 117 g/L、WBC 24.5×109/L、BPC 229×109/L。外周血片分类：N 0.75、L 0.18、M 0.05、E 0.01、晚幼粒细胞0.01，中幼红细胞1/100 WBC，晚幼红细胞1/100 WBC，在外周血涂片尾部见到中幼红细胞岛。中幼红细胞岛由18个中幼红细胞围成一团，中间有紫红色网状结构似退化细胞核，可能是因为涂片制作过程中将中幼红细胞岛中心的组织细胞推至一边所致。幼红细胞岛在外周血中出现，十分罕见，随即建议临床医生做骨髓细胞学检查，结果在骨髓涂片中见到少量散在恶性肿瘤细胞，确诊为骨髓转移癌，经检查后，未找到原发灶。患者病情进展迅速，发热、消瘦、全身淋巴结肿大，抗生素治疗无效，于确诊后36 d死亡。分析该患者的病程认为：本例患者外周血中出现幼红细胞岛，证明患者的造血组织发生变异，是恶性疾患的征兆。遇到这种情况，要提示临床医生注意患者的病情变化，尤其要详细检查患者有否恶性病变的迹象存在。当血液涂片中检出数量较多的幼红细胞，甚至出现幼红细胞岛，而贫血不严重，周围血常规检查与临床呈严重分离表现时，应首先考虑骨髓转移性肿瘤的可能。

　　在血液非肿瘤性疾病中，脾切除患者外周血的红细胞检出率为100%，幼红细胞数为(9～48/100 WBC)，并伴有中、晚幼粒细胞，偶见原始细胞。血液肿瘤性疾病中的M6外周血幼稚红细胞检出率高，数量多，与脾切除患者的外周血涂片容易混淆，可以通过外周血原始细胞数及骨髓细胞学检查并结合病史加以鉴别。非肿瘤性疾病中(除脾切除外)溶血性贫血的外周血涂片幼稚红细胞检出率与检出数量最高，可与其他几种非肿瘤性疾病相鉴别。AA患者外周血中出现幼稚红细胞可能预示治愈率高。因AA患者外周血中出现幼稚红细胞者，其网织红细胞和骨髓幼稚红细胞数量高于外周血无幼稚红细胞者[4]。

　　本文资料显示，外周血出现幼稚红细胞的数量与Hb、WBC、BPC的高低以及骨髓增生的程度，没有明显关系。但在急性白血病患者外周血中检出幼红细胞伴原始细胞，其原始细胞的数量与外周血白细胞数量有关，结果表明：WBC<4.0×109/L的病例原始细胞数在2%～37%，WBC>4.0×109/L的病例原始细胞数在31%～98%，白细胞计数高的病例，伴原始细胞多，这些病例的骨髓象均有大量的原始细胞。

　　总之，通过外周血涂片幼稚细胞的检出，对血液系统疾病的诊断与鉴别诊断有一定的临床意义。众多专家认为，血涂片细胞形态学检查是观察血液病的一个极其重要、无法替代、必不可少的检查手段[5]。传统血液形态多是以外周血涂片和骨髓涂片为主的细胞形态学检验，时至今日仍是血液病诊断重要的方法[6]。在做骨髓检查的同时，一定要认真做外周血涂片检查，绝对不能忽视对外周血涂片的检查，外周血涂片与骨髓涂片应同时进行，两者可以互为对照和补充，提高临床诊断水平。

　　【参考文献】

　　[1] Harris NL,Jaff ES,Dieboldj,et al.World health organization classifycation of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissue:report of the clinical advisory committee meetingAirlie house,Virginia,November 1977[J].J Clin Oncology,1999,17(12):38353849.

　　[2] 邵宗鸿.骨髓增生异常综合征的发病机制[J].中华血液学杂志，2004，25(11)：701702.

　　[3] 孟兴法，徐群英，徐 辉.末梢血片出现有核红细胞的观察[J].中国医刊，1993，28(12)：2425.

　　[4] 黄一虹，潘秀英，何徐彭，等.再生障碍性贫血外周血的临床意义[J].河南医药信息，1999，7(4)：1618.

　　[5] 李 泳，许 蕾.重视血涂片细胞形态学检查[J].检验医学，2007，22(1)：9798.

　　[6] 卢兴国，从玉隆.应重视提升传统血液形态学检验水平[J].中华检验医学杂志，2006，29(6)：481482.