细胞遗传学在急性早幼粒细胞白血病的诊断及预后评估中的作用

　　作者：侯继申,谢守军,范常艳　　作者单位：067000 河北省承德市，承德医学院附属医院胸外科　，检验科　;承德医学院临床学院内科教研室

　　【摘要】 目的 探讨细胞遗传学在急性早幼粒细胞白血病(APL)的诊断及预后评估中的应用价值。方法 应用常规细胞遗传学分析APL初诊患者39例，采用R显带技术进行染色体核型分析。随访分析完全缓解率、复发率。结果 39例APL患者中，染色体异常38例，其中30例为典型t(15;17)易位，8例为涉及15和17号染色体的复杂核型。形态学误诊为M2和M5各1例，经核型分析确诊。经全反式维甲酸和(或)化疗联合诱导治疗，37例获完全缓解，2例具有复杂核型者未取得完全缓解，6例具有复杂核型者第1次完全缓解后3年内复发，复发率86%(6/7)，其他核型组完全缓解后3年内复发率仅10%(3/31)。结论 细胞遗传学对细胞形态不典型APL具有确诊价值，复杂染色体异常者预后不佳。

　　【关键词】 急性早幼粒细胞白血病 细胞遗传学 诊断 预后

　　The value of cytogenetic analysis in the diagnosis and prognosis of acute promyelocytic leukemia

　　HOU Jishen，XIE Shoujun，FAN Changyan.

　　Department of Chest Surgery，The Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Hebei，Chengde 067000，China

　　【Abstract】 Objective To investigate the value of cytogenetic analysis in the diagnosis and prognosis of acute promyelocytic leukemia(APL).Methods 39 patients with APL were analyzed by cytogenetics and were performed by karyotype analysis with Rbanding techniques.The rate of complete remission(CR)and relapse rate were analyzed by follow up.Results Among 39 APL patients，38 patients had chromosomal aberration，and typical translocation t(15;17)was found in 30 cases，there were 8 patients with complex karyotype involving chromosomes 15 and 17.Two cases were misdiagnosed for M2 and M5 when the 39 cases were diagnosed only by morphologic characteristics，and they were corrected after chromosomal analysis.After the combined therapy with alltrans retinoic acid(ATRA)and/or chemotherapy，37 cases got CR，however，2 cases with complex karyotype didn't get CR.The 5 cases with complex karyotype relapsed within 3 years(relapse rate 86%，6/7)，but the relapse rate in the other cases with noncomplex karyotype was only 10%(3/31).Conclusion The atypical APL can be diagnosed definitely by cytogenetics，and complex chromosomal aberration may have a poor prognosis.

　　【Key words】 acute promyelocytic leukemia;cytogenetics;diagnosis;prognosis

　　急性早幼粒细胞白血病(APL)是急性白血病中的一个特殊亚型，有独特的形态学特征，90%以上具有特异的染色体易位t(15;17)(q22;q1221)，形成PML/RARα融合基因，对全反式维甲酸(ATRA)诱导分化非常敏感[1，2]，完全缓解率(CR)在90%以上，长期预后较佳。少数患者存在附加染色体异常和变异易位，可能与白血病复发有一定关系。我们对近年来我院收治的39例APL患者进行了常规核型分析，探讨其在疾病的诊断、预后判断及早期预测复发中的作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择1999年1月至2004年12月我院住院的APL患者39例，男23例，女16例;年龄7～79岁，平均年龄40岁。1例染色体核型正常，经RTPCR检测PML/RARα阳性而确诊。APL诊断及疗效参照《血液学诊断及疗效标准》[3]。

　　1.2 仪器及试剂

　　日本Sysmex公司生产的XE2100全自动血细胞分析仪及原装配套试剂;Applied Imaging公司CytoVisionTM染色体成像分析系统;珠海贝索生物技术有限公司提供的瑞氏姬姆萨染液。

　　1.3 染色体核型分析

　　取患者初诊治疗前的骨髓，经24～48 h培养后，收集细胞常规制片，R显带，分析中期细胞数20～36个，根据细胞遗传学国际命名体制(ISCN，1995)[4]对核型进行描述。

　　1.4 随访

　　自患者获得CR1之日起进行随访。复发病例随访至CR后3年内复发确诊日，非复发病例随访至CR后3年，诊治后因严重感染、出血或血栓性并发症而非复发因素死亡者不在本研究之列。

　　1.5 统计学分析

　　应用SPSS 12.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 血象与骨髓象

　　白细胞计数(0.71～70.45)×109/L，平均为8.92×109/L，白细胞增高(>10×109/L)与不增高例数之比约1∶1;血红蛋白(56～134)g/L，平均85 g/L;血小板(5～75)×109/L，平均25×109/L。原粒+早幼粒19%～94%。骨髓增生明显活跃或极度活跃，以早幼粒细胞为主，颗粒明显增多增粗，甚至融合，与胞核分界不清，不易分辨，内外浆明显，易见Auer小体和柴捆细胞。1例APL早幼粒细胞胞质内富含多个空泡、颗粒稀少，胞核不规则，误诊为AMLM5;另1例APL胞核规则，颗粒正常或偏少，无Auer小体，误诊为AMLM2。经核型分析均具有t(15;17)(q22;q21)易位，确诊为APL。

　　2.2 染色体核型

　　本组39例患者中，38例(97%)检测出克隆性染色体异常，其中30例具有典型t(15;17)(q22;q21)易位，8例为涉及15和17号染色体的复杂核型。在8例复发患者中，1例在原有三体8核型异常的基础上，附加8号染色体异常[48，XY，t(15;17)，+8×2]，出现了新的克隆演进。

　　2.3 疗效及随访情况

　　39例患者经ATRA和(或)DA化疗方案诱导治疗，37例获CR(占95%)，其中31例非复杂核型者均CR，6例具有复杂核型者获CR，2例复杂核型患者未取得CR，此2例改用砷剂(As2O3)治疗，1例获CR，另1例仍为部分缓解。在7例CR的复杂核型者中，6例于第1次CR后3年内复发，仅1例仍处于CR 状态。在31例CR的非复杂核型者中，3例于CR后3年内复发。复杂核型组CR率88%(7/8)较非复杂核型组CR率100%(31/31)低(P<0.01)，而缓解后3年内复发率显著增高[86%(6/7)比10%(3/31)，P<0.01)]。在总共9例复发患者中，8例于复发前1～5个月复检骨髓血液学缓解、染色体核型仍正常，仅1例染色体核型异常[46，XX，t(15;17)，del(16)(q23)]早于血液学复发前2.5个月发生。染色体核型及预后见表1。表1 8例有复杂异常的APL患者的染色体核型及预后(略)

　　3 讨论

　　约90%以上APL初诊时具有t(15;17)易位，形成PML/RARα融合基因，是APL特有的细胞遗传学标志。颗粒过多的早幼粒细胞是APL典型的形态学特征，与重现性细胞遗传学异常t(15;17)(q22;q21)密切相关。然而，APL的细胞遗传学与形态学的相关性并不总是一致的。少数具变异易位核型、变异型APL患者常表现不典型的形态学特征，易误诊为其他白血病。本组中有2例APL初诊时被误诊为M2和M5，其中1例早幼粒细胞胞质内富含多个空泡、颗粒稀少，可能与早幼粒细胞颗粒缺失导致空泡形成有关，经核型分析确诊。因此常规染色体核型分析在形态不典型的APL诊断中具有重要作用。

　　约9%APL缺乏t(15;17)易位，存在t(5;17)、t(11;17)变异易位或正常核型。到目前为止，世界上相继发现了数10例t(11;17)(q23;q21)的变异型染色体易位，形成PLZF/RARα融合基因，约占APL的0.8%，成为仅次于t(15;17)的第2常见核型。另2种变异易位t(5;17)(q35;q21)和 t(11;17)(q13;q21)更为罕见，分别形成NPM/RARα、NuMA/RARα融合基因，但此类患者对ATRA和As2O3治疗不敏感[5]。

　　本组资料39例初诊APL患者t(15;17)异常及复杂异常检出率为97%(38/39)，提示t(15;17)易位对APL高度特异。其中复杂核型检出率为21%(8/39)，涉及3、6、8、9、16、17和18号染色体附加异常，附加异常具有非特异性，以3、6和8号染色体异常较为常见，分别累及2例。30例典型t(15;17)易位及1例正常核型APL患者经ATRA治疗均获CR，其中3例于CR后3年内复发。8例复杂核型患者中2例未获得CR，此2例改用As2O3治疗，1例获CR，另1例仍为部分缓解。在7例CR的复杂核型者中，6例于CR后3年内复发。结果表明复杂核型APL患者对全反式维甲酸治疗反应较差，CR后3年内复发率高。在本组总共9例复发患者中，仅1例在CR期检出t(15;17)核型(异常核型占可供分析核型的30%)，该患者于检出异常核型2.5个月后血液学复发。其余 8例于复发前1～5个月复检骨髓血液学CR、染色体核型正常，结果提示常规染色体核型检查对于监测APL CR后的早期复发价值有限。

　　常规核型分析虽然对APL的诊断、预后判断、预估疾病的复发很有帮助，但对于导致白血病复发的微小残留病监测较不敏感。选择对微小残留病更为敏感的荧光原位杂交(FISH)和逆转录聚合酶链反应(RTPCR)作为常规核型分析的补充[6]，对APL的诊断、预后判断以及预防复发具有重要应用价值。

　　【参考文献】

　　1 Zhou GB，Zhang J，Wang ZY，et al.Treatment of acute promyelocytic leukemia with alltrans retinoic acid and arsenic trioxide：a paradigm of synergistic molecular targeting therapy.Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci，2007，362：959971.

　　2 Zhou GB，Chen SJ，Chen Z.acute promyelocytic leukemia：a model of molecular target based therapy.Hematology，2005，10：270280.

　　3 张之南，沈悌主编.血液病诊断及疗效标准.第3版.北京：科学技术出版社，2007.106109，131134.

　　4 Mitelman F edtor.ISCN 1995：an international system for human cytogenetic nomenclature.Basel：S.Karger，1995.1114.

　　5 陈竺，陈赛娟，周光飚.实验血液学架起实验室与临床的桥梁血液学的希望.中国实验血液学杂志，2008，16：121.

　　6 Grimwade D，Biondi A，Mozziconacci MJ，et al.Characterization of acute promyelocytic leukemia cases lacking the classic t(15;17)：results of the European Working Party.Blood，2000，96：12971308.