凝血、纤溶系统功能与2型糖尿病关系的研究

　　作者：谢玮,刘敏涓*,冯莹,周旭红　　作者单位：广州医学院第二附属医院，广州 510260

　　【摘要】目的探讨机体凝血和纤溶系统功能的改变与2型糖尿病并发症的关系。方法 选取49例2型糖尿病患者，按其24 h内尿白蛋白量分为尿白蛋白正常组21例，微白蛋白尿组15例，临床肾病组7例，另为合并急性并发症组6例。同时选择30例年龄与患者相匹配的健康者作为对照组。测定血浆组织型纤溶酶原激活物(tPA)含量和纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)含量、纤溶酶原(PLG)活性、D二聚体(DD)含量、凝血酶激活的纤溶抑制物(TAFI)含量及其活性(TAFIa)。结果 糖尿病(DM)患者tPA为14.6±5.9 μg/ml和 PLG 94.4±14.3%，皆明显低于对照组(两者分别为17.9±6.0 μg/ml，101.4±11.7%;P<0.05);DM组PAI 33.2±11.1 μg/ml、DD 0.74±0.11 μg/ml、TAFI 122.36±47.1%及 TAFIa 77.3±8.5 μg/ml，显著高于对照组(分别是25.8±7.9、0.21±0.57、89.2±31.1、27.2±10.3)，差异有显著性(均P<0.05);分析DM肾病患者白蛋白尿正常组与对照组差异无显著性，其余4组与对照组差异均有显著性(P<0.05)。对TAFI相关分析，表明其与患者UAE、PAI、DD结果呈正相关。结论 机体凝血纤溶功能的异常改变与2型糖尿病肾病关系密切，各项目的检验，可反映糖尿病微血管病的程度，从而有助于临床对患者病情与预后的评估。

　　【关键词】 2型糖尿病,组织型纤溶酶原激活物(tPA),纤溶酶原激活物抑制剂(PAI); 纤溶酶原(PLG); D二聚体(DD); 凝血酶激活的纤溶抑制物(TAFI)

　　1 对象和方法

　　1.1 研究对象

　　1.1.1 糖尿病患者 49例，均符合世界卫生组织1999年制定的糖尿病诊断标准，均除外肝脏疾患、Graves病、肿瘤、血液系统疾病。其中男性22例，女性27例，年龄64±12.9岁(34～85岁)。关于糖尿病肾病病变程度观察依据患者24 h内尿白蛋白量(urinary albumin excretion ,UAE)将患者分为3组：白蛋白尿正常组(UAE<20 μg/min) 21例;微白蛋白尿组(UAE 20～200 μg/min) 15例;临床肾病组(Ⅳ～Ⅴ期，UAE >200 μg/min)或肾功能不全7例;另为无白蛋白尿但合并急性并发症组(酮症酸中毒)6例。

　　1.1.2 对照组 为健康成人30例，其中男性16例，女性14例，年龄58.9±12.2岁(30～77岁)，均无感染性疾病及心、脑、肝、肾等器质性病变，两组之间在年龄、性别构成方面差异均无显著性(P>0.05)。

　　1.2 标本收集 全部入选者抽血前两周均未服用过抗凝及对纤溶系统有影响的药物。取清晨空腹静脉血1.8 ml置于含0.109 mol/L(1∶9抗凝)枸橼酸钠抗凝液的试管中，3 000 r/min，离心15 min，收集上层液，保存于-70°C冰箱待测。

　　1.3 试验方法 糖尿病患者均测量身高、体重、空腹血脂:血清胆固醇(CHOL)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖(FBG)、空腹血浆C肽(CP)、糖化血红蛋白(HbA1c)、UAE等。tPA、PAI及TAFI采用酶免疫双抗体夹心定量法(ELISA)测定，TAFIa采用发色底物法测定。tPA和PAI试剂盒购自太阳生物技术公司，TAFI和TAFIa试剂盒购自American diagnostica公司，编号分别为873，874。PLG和DD均在Stago campact全自动血凝仪上测定，分别采用发色底物法和免疫比浊法测定。

　　1.4 统计学处理 数据以均数±标准差表达，采用SPSS 11.5统计软件包处理数据，单因素分析进行t检验，多因素分析用多元回归分析、直线相关分析，P<0.05认为有统计学意义。

　　1 结 果

　　2.1 糖尿病组纤溶指标检测结果 与健康人对照组比较，显示糖尿病组PLG与tPA值均降低;PAI、DD与TAFI值则升高，经统计学处理，各项指标差异均有显著性(P<0.05)。结果见表1。表1 2型糖尿病患者和对照组血浆样品所测指标结果

　　2.2 糖尿病肾病组纤溶功能指标的比较 将糖尿病肾病患者按照其24 h UAE划分为白蛋白尿正常组，微白蛋白尿组与临床肾病组3个组。检测结果显示，tPA值依次下降，PLG在微白蛋白尿组与临床肾病组亦见降低(P<0.05)，但白蛋白尿正常组未见降低。PAI与DD在上述3组中逐步升高;TAFI水平亦呈现明显的逐步升高趋势，统计学示差异有显著性。至于无白蛋白尿的急性并发症组6例，亦有类似变化。详见表2。 表2 不同程度糖尿病组别血浆纤溶功能比较组别与微白蛋白尿比较#P<0.01。

　　2.3 检测被激活TAFI(TAFIa)水平 对糖尿病组共检测42例，健康人对照组为14例，结果见表3。与对照组比较，糖尿病组TAFIa水平均升高(P<0.01)。按患者UAE划分的3个组，白蛋白尿正常组TAFIa值虽略有升高，但P>0.05;只有微白蛋白尿组与临床肾病组TAFIa水平皆升高，差异均有显著性(P<0.05),但两者之间却无明显差异。合并急性并发症的6例，TAFIa水平亦升高，与对照组比较，差异有显著性(P<0.05)。表3 各组别间TAFIa的变化组别 对照组 糖尿病组 正常白蛋白尿组 微白蛋白尿组 临床肾病组 合并急性并发症组n 14 42 15 14 7 6TAFIa(μg/ml) 27.2±10.3 37.3±8.5※※ 34.0±9.3 39.0±8.8※※ 38.17±6.9※ 40.13±6.2※ 注：与对照组比较※P<0.05,※※P<0.01。

　　2.4 纤溶指标与2型糖尿病患者各代谢参数的相关分析 通过Pearson相关系数检验，显示UAE与TAFI、DD呈显著正相关(r =0.407 P =0.012;r =0.39;P =0.017 );DD与年龄呈显著正相关(r=0.537,P=0.001);TAFI与PAI、DD呈正显著相关(r=0.383,P=0.019;r=0.367,P=0.025)。

　　2.5 TAFIa与诸代谢指标的关系 以TAFIa指标为因变量，以体重指数(BMI)、UAE、TG、CHOL、LDL、FBG、CP、年龄及病程为自变量，进行多重线性回归分析，TAFIa与CP、病程进入回归方程，方程为：y=28.366+0.474x1+1.378x2 ( y=TAFIa，x1=CP，x2=病程，P<0.05)。说明TAFIa与病程、CP存在直线关系。

　　3 讨 论

　　微血管病变是糖尿病的重要并发症之一，它通常反映凝血与纤溶状态的改变。在机体纤溶系统中，纤溶酶原(PLG)是最基本和核心的成分[1]。在组织型纤溶酶原激活剂(tPA)作用下，PLG转化为具有纤溶活性的纤溶酶。tPA可特异性地降解交叉连接纤维蛋白，并形成产物之一的D二聚体(DD)，后者被认为是纤溶系统活化与血栓溶解的重要分子标志物[6]。凝血酶原激活物抑制剂(PAI)是tPA的抑制物，血浆中的PAI主要为PAI1，它能快速地作用于tPA，形成1∶1分子比例的复合物，从而使tPA失活。因此，血浆中tPA与PAI是纤溶系统活性与动态平衡的重要调节成分。另一指标为凝血酶激活的纤溶抑制物(TAFIa)，它是近年被证实的一种新的纤维蛋白溶解的抑制剂，它的发现是对经典的凝血及纤溶调控途径的重要补充[5]。据此，作者选择的PLG、tPA、PAI、DD与TAFI等指标，认为它们既能较好地反映疾病微血管病变纤溶系统的变化，又是对分析这种变化的内在联系和探讨其发生机制的敏感指标。本文研究结果显示，糖尿病患者的PLG、tPA、PAI、DD与TAFI等观察指标均见异常(表1)，反映出糖尿病存在凝血纤溶系统的改变，同时证实患者存在微血管病变。参照有学者主张UAE可作为糖尿病肾病分期客观指标[7]，分析糖尿病肾病组，显示患者随着病情加重，tPA逐渐降低，PAI逐渐升高(表2)，表明可能在代谢紊乱情况下，血管的内皮细胞受损，tPA合成与释放减少，而其抑制物PAI却增加，即血管壁表面tPA与PAI失去动态平衡，造成内源性纤溶功能下降，引发血栓形成。对于血浆PAI增高的解释是，PAI主要是由血管内皮细胞产生，但在血液中PAI的 3/4储存在血小板中;当血小板活化后，PAI被大量释放到血中。另有报道[8]，高血糖与高胰岛素本身可促进动脉内皮细胞合成PAI，使血中PAI增加。至于DD值升高(表2)，它作为交联纤维蛋白降解的一种产物，其升高表明机体的血栓形成和溶解均增强，提示机体高凝状态与继发性纤溶亢进的存在。随着白蛋白尿的增多，糖尿病患者内源性纤溶活性递减，继发纤溶活性亢进，提示微血管内皮受损广泛且严重，微血管病变在进展。关于PLG减少，可能是它大量结合于纤维蛋白表面，局部浓度增高，被活化后发挥继发纤溶作用，导致血浆中的游离PLG水平相对下降。上述研究结果，与许多学者的报道基本一致[911] 。然而有关研究，亦有不同报道。孙学峰等[12]对糖尿病肾病患者作多项凝血纤溶指标的观察，其中tPA水平并无升高。唐小龙等[13]也报道，2型糖尿病患者，其PAI和DD值与正常人对照组比较差异无显著性。上述结果所存在的差异，与糖尿病分组、标本取样时的质控标准、方法等可能有密切关系。TAFI与糖尿病关系的研究是近年的热点之一。TAFI可通过使纤溶酶失去与纤维蛋白的作用靶点而使纤溶系统功能下调，从而起到抑制纤维蛋白溶解的作用[9]。董宁征等[14]在大鼠实验中亦证实，血浆中有活性TAFIa的增加能抑制内源性纤溶与纤维蛋白的降解。本研究表明，TAFI在糖尿病患者中显著升高，并且在合并微白蛋白尿时开始有明显变化，在临床肾病时升高更加明显(表2)，而且TAFI水平与UAE有显著正相关性。对于糖尿病患者TAFI水平升高的机制，推测可能与全身血管内皮细胞受损和长期高糖刺激造成肾小球系膜细胞受损有关联，而且代谢紊乱造成组织内皮细胞损害，亦可刺激它们分泌TAFI。回归分析表明，TAFI的活性与病程及空腹C肽有正相关性，表明TAFI活性与糖尿病病情进展及高胰岛素血症有关。糖尿病肾病临床分期是以与肾小球病理改变基本一致的UAE为依据的。作者检测有活性的TAFIa，糖尿病组与对照组差异显著(P<0.01)，但微白蛋白组与临床肾病组却未见TAFIa水平随病情进展而逐渐升高趋势(表3)，有必要作进一步探讨。此外，糖尿病合并急性并发症(如酮症酸中毒)与正常对照组有显著差异，表明酮症酸中毒患者存在胰岛素抵抗，也是凝血纤溶系统功能改变的病理基础之一。本研究中的一个重要发现是血浆TAFI水平、DD与UAE显著正相关，说明2型糖尿病肾病的发生与血浆TAFI水平、DD的升高存在一定的临床相关性。UAE不仅是判别糖尿病肾病程度的一项指标，更是反映广泛性血管功能障碍的标志。当出现微量白蛋白尿时，TAFI水平、DD升高显著，提示TAFI、DD水平升高可能是糖尿病白蛋白尿发生的始动因子，并与白蛋白尿的进程有关。PAI、DD与血浆TAFI水平显著正相关，证实了内源性纤溶活性降低与血浆TAFI水平的升高存在临床相关性，TAFI在2型糖尿病患者纤溶低下的机制起着一定的作用。综合本文结果分析，所选择的5项检测指标，可反映患者机体凝血纤溶功能的变化及病理性病变程度。其测定结果有助于临床监测病情，评估预后与策划介入治疗的方案,以预防或延缓并发症的发生发展。然而，凝血、纤溶系统检测项目与内容较多，一些学者观察的结果仍有差异，所以应采取多个项目综合性测定，方可获较准确结果。

　　【参考文献】

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　　[5] 谢玮，刘敏涓.凝血酶激活的纤溶抑制物(TAFI)与糖尿病关系的研究进展[J].广州医药，2007，38(2)：1114.

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