探讨免疫性血小板减少性紫癜血小板计数与骨髓巨核细胞的关系

　　作者：高艳,李建兰,杨波,马瑞玲,贾红芳　　作者单位：山西医科大学第二医院，山西 太原

　　【摘要】 目的：探讨免疫性血小板减少性紫癜(ITP)血小板计数与骨髓巨核细胞数及分类关系。方法：对145 例ITP患者根据外周血血小板计数进行分组：Ⅰ组53 例(血小板计数<20×109/L)，Ⅱ组49 例(血小板计数20×109/L)，Ⅲ组43 例(血小板数50～80×109/L)，各组患者分别行骨髓穿刺、涂片、染色后，用光学显微镜计数全片巨核细胞数，再根据巨核细胞形态特点进行分类，每例患者分50个巨核细胞。结果：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组巨核细胞总数与对照组比较差异有显著性(P<0.01);巨核细胞分类中，除原始型巨核细胞Ⅱ、Ⅲ组相比无统计学意义(P>0.05)外，幼稚、颗粒、产血小板及裸核型巨核细胞三组之间两两相比较差异均有显著性(P<0.01)。结论：在ITP时，外周血血小板数与骨髓中巨核细胞成熟情况有密切联系，骨髓中产板型巨核细胞越多，外周血小板计数就越多。

　　【关键词】 紫癜,血小板减少性紫癜,血小板计数;巨核细胞

　　免疫性血小板减少性紫癜(ITP)是一种较常见的出血性疾病。一般认为，免疫因素破坏过多是血小板减少的惟一原因，而骨髓巨核细胞系代偿性增生，巨核细胞数量正常或增多[1]。ITP诊断主要依靠临床表现和骨髓检查，而骨髓检查的重点是观察巨核细胞有无数量增多和产血小板功能差现象，而功能差的表现主要认为是产血小板巨核细胞(产板型巨核)的比例降低，产板型巨核细胞降低到什么程度有诊断意义，以及巨核细胞的分类与外周血小板数之间有何关系，本文对此进行了观察研究。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2005年8月—2008年8月临床确诊为ITP患者145 例，均符合1986年12月首届中华血液学会全国血栓与止血学术会议修订标准[2]，其中男63 例，女82 例，年龄5～72 岁，其中新诊断的ITP，指诊断后3个月以内血小板减少的所有患者;持续性ITP，指诊断后3～12个月血小板持续减少的所有患者，包括没有自发缓减的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者;慢性ITP，指血小板减少持续超过12个月的所有患者;重症ITP，指有以下几种情况的ITP患者，在就诊时存在需要治疗的出血症状或发生了新的出血症状且需要用其他提高血小板的药物治疗或需要增加现有治疗的药物剂量;难治性ITP，指满足以下所有3个条件的患者：第一，脾切除后无效或者复发;第二，需要治疗以降低出血的危险;第三，除外其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP[3]。将新诊断的ITP和持续性ITP 53 例作为Ⅰ组，血小板计数<20×109/L;将慢性ITP、重症ITP和难治性ITP外周血小板数(20～50)×109/L的49 例作为Ⅱ组，外周血小板数(50～80)×109/L的43 例作为Ⅲ组。本文对照组50 例均来自我院非造血系统疾病且外周血小板计数均>100×109/L。

　　1.2 方法

　　1.2.1 骨髓巨核细胞计数方法

　　骨髓穿刺、涂片，制成约1.5 cm×3.0 cm的涂片，用姬姆萨—瑞氏混合染液染色后，自然晾干，选择染色良好的涂片，用光学显微镜的10×10倍视野以“弓”字形来回计数全片巨核细胞数。

　　1.2.2 巨核细胞的分类

　　根据巨核细胞形态特点将其分为5型[4]，原始巨核细胞、幼稚巨核细胞、颗粒型巨核细胞、产血小板型巨核细胞、裸核型巨核细胞。计数时，先用低倍镜以“弓”字形依次随机寻找，再用10×100倍视野确认巨核细胞的不同阶段或有无血小板生成，每例巨核细胞计数50个。

　　1.3 统计学方法

　　各组数据以±s表示，统计学处理采用方差分析q检验。检验水准α=0.05。

　　2 结 果

　　2.1 巨核细胞计数结果

　　Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组巨核细胞总数与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.01)，Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅲ组巨核细胞总数两两比较差异有统计学意义(P<0.01);Ⅱ组、Ⅲ组巨核细胞总数之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表1。

　　2.2 巨核细胞分类计数结果

　　除原始型巨核细胞Ⅱ、Ⅲ二组相比，无统计学意义(P>0.05)外，幼稚、颗粒、产血小板及裸核型巨核细胞三组之间两两比较差异均有显著性(P<0.01)，结果见表1。并且外周血血小板数越多，原始、幼稚巨核细胞越少，产板型巨核细胞、裸核巨核细胞越多。表1 ITP各组与对照组各型巨核细胞计数比较 与Ⅱ组比较无统计学意义。

　　3 讨 论

　　目前多认为ITP的发生与自身免疫有关，大约2/3患者的血清中有抗血小板抗体，它是一种具有物种特异性的7S型IgG。当血小板抗体覆盖于血小板表面后，血小板在通过脾脏和肝脏时极易受到破坏，同时血小板寿命缩短、数目减少;同时该抗体可使巨核细胞出现代偿性增多，成熟和周转加快，引起骨髓巨核细胞系形态、数目的改变。而外周血中的血小板是由骨髓中的巨核细胞增殖发育释放而来，在增殖过程中巨核细胞按原始、幼稚、颗粒、产板型巨核细胞顺序逐渐成熟，最终脱去血小板变成裸核而消失，王凤计[5]研究已证实，外周血血小板与骨髓中巨核细胞的生长发育互相影响，处于一种动态的平衡状态，外周血中的血小板数目可通过一些细胞因子，如促血小板生成因子或一些激素反馈影响骨髓中巨核细胞的生长发育，当外周血血小板数目减少时，血小板生成因子可刺激巨核细胞的增殖，使巨核细胞数量增加，成熟加快，产血小板数量大增。本研究显示，外周血血小板数量的降低，可反馈引起骨髓中巨核细胞数量增加，但增加的程度与血小板降低并无相关性。

　　胡涛等[6]研究ITP患者的巨核细胞表达了和血小板相同的抗原，同时会受到自身血小板抗体的免疫损伤，而且成熟度越高的巨核细胞，其特异性抗原表达量越大，受到的免疫损伤越强，因此骨髓象表现为由血小板数减少反馈引起的巨核细胞增殖亢进，数目增多。但由于免疫损伤，反而导致产板型巨核细胞的比例减少，外周血血小板数量下降。巨核细胞计数和分类计数对ITP的诊断、治疗及判断疗效是一个较为灵敏的指标[7]。认为初诊时巨核细胞数量较多时，治疗效果较好。临床实际工作中，产板型巨核细胞所占比例的上限接近30%，故以30%作为界限值，当产板型巨核细胞比例<30%时，可认为巨核细胞产血小板功能有障碍，对ITP诊断时巨核细胞功能的判断有重要意义。

　　本研究观察显示，在ITP外周血小板的计数<20×109/L时，幼稚型巨核细胞数明显高于对照组和其他两组;外周血小板计数(20～80)×109/L时，颗粒型巨核细胞数明显高于对照组和其他组。外周血血小板数与骨髓中巨核细胞成熟情况有密切联系，骨髓中产板型巨核细胞越多，外周血小板数就越多。可作为ITP分型的参考指标。

　　【参考文献】

　　[1]Karparkin S.Autoimmuno thrombocytopenic purpura[J].Semin Hematol，1985，22：260.

　　[2]杨仁池.免疫性血小板减少症的命名、定义与疗效评价的标准化[J].中华血液学杂志，2009，30(3)：215216.

　　[3]张之南.血液病诊断及疗效标准[M].天津：科学出版社，1998：279.

　　[4]威仁铎.诊断学[M].4版.北京：人民卫生出版社，1998：324.

　　[5]王凤计.现代血液细胞诊断学[M].天津：天津科学翻译出版公司，2004：142144.

　　[6]胡涛，师晓东，冯燕玲，等.儿童特发性血小板减少性紫癜骨髓巨核细胞的研究[J].中国实验血液学杂志，2004，12(4)：480483.

　　[7]庞利萍，杨保青，孟庆祥，等.特发性血小板减少性紫癜的病因及疗效探讨[J].临床血液学杂志，2005，18(1)：1113