双次自体外周血干细胞移植治疗多发性骨髓瘤

　　作者：张小荣,苏丽萍,许莲蓉,朱秋娟　　作者单位：山西医科大学第二医院血液科，太原 030001

　　【摘要】为了探讨双次自体外周血干细胞移植治疗多发性骨髓瘤(MM)的安全性及疗效，为1例49岁女性MM患者行双次自体外周血干细胞移植。第1次移植的动员方案：环磷酰胺2 g/m2 ×1天,粒细胞集落刺激因子(GCSF)[(10 μg/(kg•d)]×5天。预处理方案：马法兰(melphalan)200 mg/m2。自体外周血干细胞回输：单个核细胞(MNC)6.1×108/kg;CD34+细胞 4.7×106/kg 。6个月后行第2次移植的动员方案：GCSF [(10 μg/(kg•d)]×5天。预处理方案：马法兰200 mg/m2。自体外周血干细胞回输： MNC 10.2×108/kg;CD34+细胞 5.9×106/kg。结果表明：第1次移植后17天中性粒细胞绝对值(ANC)回升至0.5×109/L， 15天血小板回升至20×109/L; 第2次移植后22天ANC回升至0.5×109/L， 13天血小板回升至20×109/L。双次移植过程中均未出现明显毒副反应，无严重并发症。经上述治疗后患者的骨痛、贫血症状消失，第2次移植后随访7个月，患者情况良好，仍处于完全缓解(CR)状态。结论: 双次自体外周血干细胞移植治疗多发性骨髓瘤是安全、有效和可行的。

　　【关键词】 多发性骨髓瘤

　　Abstract In order to explore the security and feasibility of double autologous peripheral blood stem cell transplantation (APBSCT) for treatment of multiple myeloma, a 49 years old female patient with multiple myeloma was therapied with double APBSCT . The first peripheral blood stem cell (PBSC) mobilization regimen included CTX 2 g/m2 ×1d and GCSF [10 μg/(kg•d)]×5 d. The conditioning regimen was given melphalan 200 mg/m2. The transplanted number of mononuclear cells was 6.1×108/kg and that of CD34+ cells was 4.7×106/kg. The second APBSCT was performed six months later. PBSC mobilization regimen was GCSF [10 μg/(kg•d)]×5 d. The conditioning regimen was melphalan 200 mg/m2. The transplanted number of mononuclear cells was 10.2×108/kg and that of CD34+ cells was 5.9×106/kg. The results showed that the absolute neutrophil count (ANC) rose to above 0.5×109/L on day 17 and platelet count exceeded 20×109/L on day 15 after first transplantation. After second transplantation ANC rose to above 0.5×109/L on day 22 and platelet count exceeded 20×109/L on day 13. There were neither obvious adverse reaction nor severe complication during the double transplantations. The patient's ostealgia and anemia were healed through above therapy. In the followup of 7 months, the patient's general status was good and she remained in complete remission phase. It is concluded that double APBSCT is safe, effective and feasible for the treatment of multiple myeloma.

　　Key words multiple myeloma; peripheral blood stem cell transplantation; double autologous transplantation

　　J Exp Hematol 2007; 15(4):866-869

　　多发性骨髓瘤 (multiple myeloma, MM) 是异常浆细胞在骨髓内恶性增生,造成溶骨病变及血清单克隆免疫球蛋白产生增多的一种恶性肿瘤。近年来造血干细胞移植应用较多，并且成为治疗MM的一种有效方法。异基因造血干细胞移植(allogeneic hemotopoietic stem cell transplantation, alloHSCT)虽然可以治愈MM,但移植相关死亡率高，且毒性大。自体造血干细胞移植(autologous hemotopoietic stem cell transplantation, autoHSCT)比较安全，但容易复发。双次自体移植可以弥补二者的不足，显著降低治疗相关死亡率，减少复发，国外应用较多，但国内报道较少。为了探讨双次自体外周血干细胞移植治疗多发性骨髓瘤(MM)的安全性及疗效，我们为1例49岁女性MM患者成功进行了双次自体外周血干细胞移植(autologous peripheral blood stem cell transplantation， APBSCT)，效果较好。

　　材料和方法

　　病例

　　中国实验血液学杂志 J Exp Hematol 2007; 15(4)双次自体外周血干细胞移植治疗多发性骨髓瘤患者，女，49岁，主因腰痛半年，胸痛伴乏力1月，于2004年12月8日入院。入院时查体：中度贫血貌，心肺腹未见阳性体征，双侧肋骨、胸腰椎、骨盆均有广泛压痛。血象： WBC 8.1×109/L，Hb 79.8 g/L， Plt 284×109/L。C反应蛋白(CRP)0.10 mg/L(正常值0-8 mg/L)，血沉90 mm/h, 血浆白蛋白40.3 g/L，球蛋白39.4 g/L。免疫球蛋白： IgG 4.07 g/L，IgA 0.13 g/L，IgM 0.20 g/L，均减低。血、尿游离轻链正常。血β2微球蛋白10.3 mg/L(正常值<2.2 mg/L)。尿蛋白定量9.15 g/24小时。血钙及肾功能正常。骨髓细胞学检查：浆样瘤细胞占39%。X线示头颅、肋骨、腰椎、骨盆多发大小不等的、边界清楚的溶骨性改变。参照张之南主编《 血液病诊断及疗效标准》诊断为：MM(不分泌型)Ⅲa期[1]。

　　诱导化疗

　　先后于2004年12月14日、2005年1月26日、2005年3月15日进行3次VAD方案(V:长春新碱，VCR 0.4 mg/d第1-4天;T：吡柔比星，THP 10 mg/d，第1-4天;D：地塞米松，Dex 30 mg/d，第1-4天,9-12天,17-20天) 诱导化疗，并间断输注双磷酸盐(商品名博宁)60 mg， 1月1次。1疗程即获完全缓解(CR)，并始终维持CR状态。随后即行双次自体外周血造血干细胞移植。于2005年7月14日行第一次自体外周血造血干细胞移植。

　　外周血干细胞动员、采集及保存 为了外周血干细胞动员，给予环磷酰胺2 g/m2， 1次静脉滴注，于环磷酰胺后第11天WBC<3.4×109/L, ANC<1.4×109/L，开始皮下注射GCSF(瑞白，齐鲁制药有限公司产品)300 μg，1日2次，连续5天。在给予GCSF的第4、5、6天用Cobe公司Spectra分离外周血干细胞，每次循环血量8-10 L，然后将采集的单个核细胞 (MNC) 6.9×108/kg，CD34+细胞 5.5×106/kg(流式细胞仪测定)置于-80℃冻存。

　　预处理方案 大剂量马法兰(Melphalan, Mel)200 mg/m2，移植前3天、2天分次口服。

　　外周血干细胞的回输 移植当天(2005年7月14日)、移植后1天回输复苏的造血干细胞，复苏后MNC 6.1×108/kg，CD34+细胞 4.7×106/kg。

　　支持治疗 患者行全环境保护,住无菌层流病房，口服肠道消毒剂预防感染。当血小板<20×109/L时输注单采血小板，中性粒细胞明显降低时酌情皮下注射GCSF。第一次移植6个月后(2006年1月8日)行第二次自体外周造血干细胞移植。

　　外周血干细胞动员 皮下注射GCSF 300 μg， 1日2次，连续5天。

　　外周血干细胞采集及保存、预处理方案、干细胞的回输 外周血干细胞采集及冷冻保存、预处理方案、外周血干细胞的回输过程均与第一次移植相同。双次移植中干细胞采集、回输情况见表1。

　　移植后处理 口服反应停150 mg/d。

　　疾病状态检测及疗效判定

　　因本患者为不分泌型，故通过骨髓象、血常规、血沉、CRP、血尿β2微球蛋白检测及骨骼X线检查综合观察疾病转归。疗效判定参照张之南主编《 血液病诊断及疗效标准》标准[1]。

　　结 果

　　造血功能重建

　　第1次移植后17天中性粒细胞(ANC)>0.5×109/L， 15天血小板>20×109/L，第二次移植后22天ANC>0.5×109/L，13天血小板>20×109/L。双次移植ANC和血小板重建见表2。

　　疗效及随访

　　第一次移植术后3个月时骨髓象中浆样瘤细胞3.2 %，移植后5个月骨髓象中浆样瘤细胞4.4 %，患者始终处于完全缓解状态。患者的骨痛、贫血症状消失，2005年12月14日复查X线头颅、肋骨、腰椎、骨盆骨质破坏明显消失。第二次移植术后随访7个月,患者病情稳定,生活良好,各项检测指标正常，处于完全缓解状态。

　　并发症及其处理

　　第一次移植术后7天出现口腔黏膜溃疡，加强口腔护理于17天痊愈。无发热、腹泻、无心、肝、肾等脏器的移植相关毒性反应。双次移植过程中均无明显毒副反应，无严重并发症。

　　讨 论

　　AlloHSCT治疗MM具有以下优点：不会再次输入骨髓瘤细胞，可产生针对残留骨髓瘤细胞的异基因免疫反应移植物抗骨髓瘤效应，从而可获得相对较高的分子生物学缓解率和更长的无病生存期，复发率明显下降[2]，所以AlloHSCT是唯一有希望治愈 MM的方法。但是AlloHSCT仅适用于年龄<55岁并有HLA相合的患者，而且化疗相关毒性大，GVHD发生率及移植相关死亡率(TRM)高，限制了其临床广泛应用。相比之下，AutoHSCT治疗MM具有以下优点：不受HLA匹配供体来源的限制，年龄较大的人能够获益，移植相关死亡率低;移植中严重并发症少。缺点是易复发。

　　双次自体移植是基于1次移植能明显改善骨髓瘤患者的预后，提示加大化疗剂量能进一步减少肿瘤负荷，由于1次移植预处理方案的细胞毒药物剂量受髓外毒性的限制已达极限[3]，同时骨髓瘤细胞倍增周期长，发展相对缓慢，故采取连续双次移植的内净化作用，提高患者的无事件存活率(EFS)及总生存期(OS)，2003年Attal [4]总结了45个中心399例60岁以下初治患者的单次和双次AutoHSCT的随机对比试验的结果。单次移植的预处理方案为Mel 140 mg/m2 加全身照射(TBI) 8 Gy;双次移植的预处理方案为Mel 140 mg/m2 、 Mel 140 mg/m2 加TBI 8 Gy。双次移植后的7年EFS 和OS均高于单次移植，中位生存时间前者为58个月，后者为48个月。

　　双次APBSCT较骨髓移植具有采集更方便、更易为患者接受、骨髓瘤细胞沾染相对少、造血重建快等优点;应用成分输血、GCSF等支持疗法，可进一步提高双次APBSCT的安全性。

　　自体移植前行细胞筛选可降低MM细胞污染，但并不改善预后。Willems 等[5] 对CD34阳性细胞的筛选进行随机对照研究。122例初治病人经VAD治疗后，随机分为CD34阳性细胞筛选移植组和未净化的AHSCT组。预处理方案均为Mel 140 mg/m2 加TBI。移植后中位随访时间为47个月。CD34阳性筛选组和未净化组3年复发率分别为54%和30%。可见CD34阳性筛选并无优势，而且CD34阳性筛选组TRM高于未净化组。

　　第二次移植的时机是提高双次自体移植疗效的关键问题，Morris等[6]分析了7 542例病例的治疗结果，提出双次自体移植应在复发前、第一次自体移植后1年内进行，即"序贯移植"，能提高缓解率，延长生存期;而在首次自体移植复发后再进行第二次自体移植，即"挽救移植"，并不能改善患者的生存率。

　　本例患者第一次移植采用CTX加GCSF的动员方案，第二次动员单用GCSF,均获得了满意的MNC计数及CD34+细胞数，与文献报道一致。

　　近年来，研究显示单一大剂量化疗做预处理效果与TBI相似而副反应更少，因此用Mel 200 mg/m2已成为标准预处理方案[7]，年龄超过70岁者可减量至140 mg/m2。本例双次移植时均采用大剂量Mel，即Mel 200 mg/m2为预处理方案。

　　第一次移植后中性粒细胞数恢复较慢，口腔黏膜溃疡影响患者进食，经皮下注射GCSF后ANC数很快超过0.5×109/L,口腔溃疡痊愈。第一次APBSCT后达到完全缓解，骨痛、贫血症状消失，此后行第二次APBSCT，移植过程顺利,移植中无心脏、肝、肾等损害。本例患者双次移植后给予口服反应停150 mg/d以治疗微小残留病变，进一步降低了复发。移植后随访7个月,患者始终处于完全缓解状态，病情稳定,状态良好，各项检测指标正常，疾病无进展及复发。

　　目前有学者认为,先行autoHSCT，接着进行非清髓性的alloHSCT是治疗MM较好的方法[8],这尚待进一步研究证实。

　　【参考文献】

　　1张之南，沈悌主编. 血液病诊断及疗效标准. 第二版.北京:科学出版社, 1998： 373-379

　　2Gahrton G, Bjorkstrand B. Progress in haematopoietic stem cell transplantation for mutiple myeloma. J Intern Med, 2000; 248:185-201

　　3陈世伦，武永吉主编. 多发性骨髓瘤. 北京:人民卫生出版社，2004：228-241

　　4Attal M,Harousseau JL,Faoon T, et al. Single versus double autologous stem cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med, 2003;349:2495-2502

　　5Willems P, Croockewit A, Raymakers R, et al. CD34 selections from myeloma peripheral blood cell autografts contain residual tumor cells due to impurity, not to CD34+ myeloma cells. Br J Haemotal, 1996;93:613-622

　　6Morris C, Iacobelli S, Brand R, et al. Benefit and timing of second transplantations in multiple myeloma: clinical findings and methodological limitations in a Eurpean Group for Blood and Marrow Transplantation Registry study. J Clin Oncol, 2004;22:1674-1681

　　7 陈文明. 造血干细胞移植治疗多发性骨髓瘤的研究. 中国实验血液学杂志，2004;12:546-552

　　8 Kroger N. Autologousallogeneic tandem stem cell transplantation in patients with multiple myeloma. Leuk Lymphoma，2005;46:813-821