中心静脉置管在血液净化治疗中的应用体会

　　作者：杨红　　作者单位：岳阳市二人民医院，湖南 岳阳

　　【摘要】 目的：中心静脉置管用于血液净化治疗的使用方法和常见并发症的处理。方法：对130例血液净化治疗的患者采用中心静脉置管建立临时性血管通路，在治疗过程中临床观察、分析、归纳，并有针对性地预防及处理各种并发症。结果：130例患者均能保证治疗过程中充足的血流量。最长留置时间达102 d。结论： 中心静脉置管可以作为血液净化治疗建立临时性血管通路的首选办法。

　　【关键词】 中心静脉导管,血液净化治疗,应用体会

　　血液净化治疗需要把患者的血液引出体外，经过净化装置净化后再回输到患者体内。长期透析患者多采用动静脉内瘘建立永久性血管通路。但以下情况：急诊血液透析、血液灌流、血浆置换等治疗;血管条件差，动静脉内瘘手术不成功;内瘘未成熟，多采用中心静脉置管建立临时性血管通路。随着血液净化技术的发展，此项技术应用日益普及。我科从2000年至2006年共采用中心静脉置管技术为血液透析及血液灌流患者建立血管通路130次。使用操作方法及体会如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料 病例选自2000年6月至2006年6月间因为各种原因所致的急性药物中毒和急慢性肾功能衰竭118例，男68例、女50例。年龄18岁～82岁。所有患者病情要求急诊血液净化，且无严重出血倾向及凝血障碍。

　　1.2 穿刺部位及使用方法 多采用颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。根据解剖位置选好穿刺点，局麻后经皮穿刺，见回血后从针头将导丝送入血管，固定导丝退出穿刺针，用扩张管沿导丝进入扩张皮肤和静脉口，退出扩张管后，沿导丝导入单针双腔静脉导管，约16 cm～20 cm。退出导丝后妥善固定导管外部，穿刺点用无菌敷料覆盖后即可开始治疗。红色导管连接血路管的动脉端，蓝色导管连接血路管的静脉端。每次透析后，两侧各用20 ml生理盐水用力快速推注，驱尽导管内的血液。再用50 mg肝素加1 ml生理盐水和2 ml林可霉素稀释成3 ml，两侧导管个推注1.5 ml正压封管。下次透析前局部清洁换药，在无菌操作下抽出导管内的残余肝素和血凝块，确认导管通畅后开始透析。

　　1.3拔管指征[1] 急诊患者病情稳定，不需要再次血液净化治疗;动静脉內瘘成熟并成功使用1次～2次;导管内感染，引起相关的菌血症;导管内血栓形成，经尿激酶2次～3次无效;导管脱出1/3以上。

　　2 结果

　　2.1 一般情况 118例患者共进行130次插管，重复插管12次，2例因导管内感染，10例因导管内血栓形成溶栓无效。一位患者反复插管4次，通过导管维持透析11个月。130次插管中78次为股静脉插管，13次为锁骨下静脉置管，39次为颈内静脉置管。其中70次为药物中毒血液灌流治疗，都采用股静脉置管，60次为透析治疗患者建立血管通路，治疗过程中血流量为180 ml/min～260 ml/min，每次治疗时间为1.5 h～4 h。

　　2.2 导管留置时间 股静脉2 d～14d,平均(3±2)d，锁骨下静脉16 d～96 d,平均(34±6)d，颈内静脉34 d～102 d,平均(58±4)d。

　　2.3 常见并发症及处理办法

　　2.3.1 中心静脉留置导管最常见的并发症是感染 局部感染发生率8 %～20 %，导管菌血症发生率1.5 %～18.5 %[2]。局部感染时可见插管局部红、肿、热、痛，局部出现分泌物。导管内感染表现为透析过程中不明原因的寒颤、高热，但透析间期多不发热，从导管处取血做细菌培养可明确诊断。插管后应做好患者的宣传教育工作，一定强调患者保持良好的个人卫生习惯，保持局部干燥清洁。工作人员操作时应严格遵守无菌操作原则和操作规程，定期更换敷料。局部感染以消毒换药和护理为主，必要时可口服或注射抗生素治疗。封管时采用肝素加抗生素，可有效预防导管内感染。出现下列情况：导管皮肤出口处有脓性分泌物，体温升高到38℃以上，排除其他致病原因，血培养阳性非标本污染所致，应立即拔管，并采用抗生素治疗。

　　2.3.2 留置导管第二位的并发症为血栓形成，常与患者凝血机制不正常和导管内肝素浓度不合理、导管的折叠、使用时间过长、内壁粗糙等有关。[3]导管内血栓形成可采用尿激酶溶栓。具体使用方法：用尿激酶5万U加生理盐水溶解成4 ml，两侧导管各推注2 ml 30 min后抽出，如果无效则重复使用一次。大多数情况下可将血栓溶解。若经上述方法2 次～3次仍不能溶解血栓，则应拔管。两个腔中只要有一个腔通畅，可不必拔管，可将通畅的导管腔作动脉用，在肢体上穿刺一根静脉作回路。

　　2.3.3 导管内无血栓而间断出现血流量不足现象，多由于导管贴血管壁或导管打折引起。可调整导管位置，或将单针双腔导管的动静脉端对调使用一下，即动脉管作静脉用，静脉管作动脉用，30 s后换回，多可缓解贴壁现象。

　　2.3.4 插管操作时局部穿刺形成血肿或导管口出血，可用压迫、冷敷、缝合等方法处理。

　　3 讨论

　　中心静脉置管就是经皮穿刺，把导管经过颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉留置中心静脉，建立临时性血管通路，保证血液净化治疗时充足的血流量。常用的穿刺部位有颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉。[4]股静脉操作方法简单，并发症少。但因为下肢活动受限且容易感染，保留时间短。适用于病情危重、卧床、急性药物中毒患者及颈内静脉插管失败的患者。但等待肾移植的患者不宜选择股静脉。锁骨下静脉穿刺难度大，并发症严重，如血气胸、损伤后动脉止血困难，锁骨下静脉置管易致深静脉血栓和静脉狭窄。[5]颈内静脉留置导管并发症少，操作简单，成功率高，导管留置时间长，对患者活动影响较小。故临床应用广泛，可作为中心静脉置管的首选部位。[6]导管留置时除非出现拔管指征，否则，三个部位均可作为长期保留。导管的并发症也多可通过拔管而治愈。[7]所以中心静脉置管可以作为建立临时性血管通路的首选办法。

　　【参考文献】

　　[1] 张淑娟, 徐茂波. 中心静脉置管血液透析83例临床分析[J].中国血液净化,2004,3(7):392-393.

　　[2] 王质刚. 血液净化学[M].北京科技出版社,1992(1):59-62.

　　[3] 刘文虎. 应进一步强化对血液透析患者血管通路的管理[J].中国血液净化,2004,3(7):353-354.

　　[4] 于仲元, 高沪滨.血液净化[M].第2版.现代出版社,1994:11.

　　[5] 王玉柱. 血液净化血管通路发展史与展望 [ J ]. 中国血液净化 ,2004.3(7):349-352.

　　[6] 刘 芸，汤 兵，任 兵,等.颈内静脉留置双腔导管建立血液透析通路100例[J].中华护理杂志.1998,33(4):199-201.

　　[7] 张 凌, 卞维静. 中心静脉留置导管在血液透析中的应用[J].中国血液净化,2002,1(5):32-34.