诱导缓解期残留白血病细胞比例在中间核型急性髓系白血病中的预后价值

　　作者：赵松颖,薛华,化罗明,季静,张俊旭　　作者单位：河北省保定市，河北大学附属医院(赵松颖、薛华、化罗明、季静);河北省顺平县医院 (张俊旭);河北省易县人民医院(赵成杰、李霄峰)

　　【摘要】目的评价诱导缓解期残留白血病细胞比例在中间核型急性髓系白血病(AML)的预后价值。方法60例中间核型AML患者在诱导缓解化疗末(T1时点)及骨髓抑制期(T2时点)取骨髓涂片行形态学检查，分析不同时点骨髓白血病细胞比例对完全缓解(CR)、无病生存(DFS)及总体生存(OS)的影响。结果单个时点(T1或T2)白血病细胞比例划分的2组CR率、3年DFS及3年OS比较差异均有统计学意义(P<0.05)，多变量分析显示单时点的白血病细胞比例是影响CR、DFS、OS的独立预后因素(P<0.01 )。联合两个时点的白血病细胞比例划分的4组在CR率、3年DFS及3年OS差异均有统计学意义(P<0.01)。结论　联合两时点的白血病细胞比例可对中间核型AML再精确分组，指导个体化治疗。

　　【关键词】 白血病,髓样,急性,诱导缓解期;预后

　　细胞遗传学是目前公认的急性髓系白血病(AML)的重要预后因素[1]，但据此划分的中间核型组约占AML患者的半数以上，仍为一组异质性的疾病，需进一步预后分组以指导个体化治疗。我们研究了诱导缓解治疗期间不同时点残留白血病细胞比例在中间核型AML患者的预后价值，报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　2005年2月至2011年2月收治的原发初治AML(非AML-M3)102例，符合FAB诊断标准。参照AML协作组细胞遗传学分组标准[2]将患者分为3组;伴有t(8;21)或t(16;16)/inv(16)为预后良好组;11q23、12p及17p异常、5或7异常、t(3;3)、inv(3)或复杂核型(≥3种核型异常)为预后不良组，正常核型和其他核型异常为中间核型组。60例中间核型患者纳入本研究。随访日期截止至2011年4月，存活者随访时间1～65个月，中位随访时间12个月。

　　1.2　治疗方案

　　所有患者采用DA方案进行诱导缓解治疗：阿糖胞苷(Ara-C),100～150 mg?m-2?d-1×5～7 d;柔红霉素(DNR),45 mg?m-2?d-1×3 d。初诊时白细胞计数>100×109/L的患者应用羟基脲降至50×109/L以下开始化疗。1个疗程不缓解者采用原方案重复1个疗程。达完全缓冲(CR)后序贯应用HA[高三尖杉酯碱(HHT)+Ara-C]、DA(DNR+ Ara-C)、MA[迷托蒽琨(MTZ)+Ara-C]等方案巩固化疗，部分患者应用中剂量Ara-C(ID-Ara-C)(1 g/m2，每12小时1次，第1～3天应用)巩固强化1～3个疗程。

　　1.3　诱导缓解治疗期的残留白血病细胞分析

　　分别在诱导缓解期的两个时点(T1时点：诱导缓解化疗第5～7天;T2时点：诱导化疗后7～10 d)对患者行骨穿检查并进行骨髓细胞形态学分析，白血病细胞为原粒细胞Ⅰ型及Ⅱ型 、异常原幼单核细胞，由两位专业研究人员独立阅片。以T1时点白血病细胞比例10%及T2时点白血病细胞比例5%为界点对患者进行分组。CR、复发、早期死亡、总体生存率(OS)、无病生存(DFS)定义见国际工作组关于急性髓系白血病治疗试验的诊断疗效标准的修订建议[3]。

　　1.4　统计学分析

　　应用SPSS 13.0统计软件，采用χ2检验比较CR率。采用kaplan-meier生存曲线进行生存分析，log-rank检验比较生存率。采用Logistic回归分析多因素对CR的影响;Cox比例风险回归模型分析多因素对DFS和 OS的影响，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　病例特征

　　60例患者男36例，女24例，中位乳酸脱氢酶(LDH)水平334(84.5～2 000)U/L，中位白细胞计数(WBC)16.0(1.48～121.5) ×109/L，中位年龄45(15～65)岁，中位初诊时骨髓白血病细胞比例62%(23%～95%)。FAB分型M1 1例，M2 22例，M4 25例，M5 11例，M6 1例。

　　2.2　疗效

　　60例患者1疗程CR 35例(58.3%)，无诱导缓解期死亡。患者3年OS率为40.6%;35例CR患者中位DFS期10个月，3年DFS率为30.8%。CR患者1/35例在缓解期行异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)。至随访终止CR患者18/35 例复发。复发后的部分患者选择中剂量Ara-C或MEA方案再次诱导缓解治疗后4例达到CR2。完成T1时点骨髓穿刺及分析的患者55例，完成T2时点骨髓穿刺及分析的患者48例。

　　2.3　单个时点的残留白血病细胞比例的预后价值

　　根据单个时点的白血病细胞比例对患者分组后分析CR率、DFS及OS，根据T1时点的白血病细胞比例划分的2组在CR率(78%,35%，P<0.01)、3年DFS(45.5%,12.5%，P<0.01)及3年OS(55.5%,22.5%，P<0.01)差异均有统计学意义，根据T2时点的白血病细胞比例划分的2组在CR率(72%,31%，P<0.01)、3年DFS(50.5%,10.5%，P<0.01)及3年OS(58.5%，26%，P<0.01)差异均有统计学意义。

　　2.4　预后因素的多因素分析

　　结合文献[4]可能影响中间核型组预后的因素还包括年龄、初诊时的WBC、LDH、初诊时骨髓白血病细胞比例、是否应用ID-Ara-c方案巩固强化等。应用多变量分析显示T1和T2时点白血病细胞比例为影响CR、DFS及OS的独立预后因素。见表1。表1　多因素分析单个时点白血病细胞比例对预后的影响

　　2.5　联合两个时点分组的预后价值

　　根据白血病细胞清除动力学特点并结合相关研究[2,5,6]，我们调整了分组界点，尝试以诱导缓解治疗期间T1时点残留白血病细胞比例10%，T2时点残留白血病细胞比例5%为界点联合两时点将中间核型分为四组：第1组： T1<10%，T2<5%;第2组：T1<10%，T2≥5%;第3组：T1≥10%，T2<5%;第4组：T1≥10%，T2≥5%。组间CR率、DFS及OS的差别均有统计学意义(P<0.01)。见表2。表2　联合两时点白血病细胞比例分组与预后的关系

　　3　讨论

　　近年来，随着细胞遗传学检测技术的发展和国内各地区间的实验室合作，染色体核型分析已成为大多数AML患者就诊时的常规，据此划分的预后良好组、中间组、不良组的预后有显著差异。但是占患者比例最大(55%～60%)的中间核型组仍为异质性的组群，如何对中间核型组再进一步分组，是近年来血液学家的研究热点。白血病细胞的清除速度和程度可反映白血病细胞的生物学特征和患者自身的化疗敏感性，是判断患者预后的重要指标[7]。一些大系列的前瞻性研究[2,5]已证实了诱导缓解治疗期间残留白血病比例的重要预后意义，并显示早期疗效评价在AML中间核型组更有预后价值[2,6]。因此我们分析了诱导缓解期两时点的残留白血病细胞比例与预后的相关性，研究了白血病细胞清除速度在60例中间核型AML患者中的预后意义，对联合两时点白血病细胞比例进行预后分组做了进一步的探讨。

　　我们的研究显示，诱导治疗末及骨髓抑制期两时点残留白血病细胞比例对本组患者的近期及远期疗效均有预后意义，多因素分析证实了两时点的残留白血病均为独立预后因素。本组患者的研究结果与AMLCG的研究[2]结果一致。随后AMLCG进一步的研究[8]把中间核型组以骨髓抑制期的残留白血病细胞比例10%为界点分为2组，与良好核型、不良核型及复杂核型共为5个预后分组，研究证实5个组群的预后不同。我们联合诱导缓解治疗末(T1)和骨髓抑制期(T2)两时点的残留白血病比例对中间核型进行预后分组，4组的1疗程CR率、DFS及OS之间的比较有明显差异，证实了这种分组方法更好的体现了细胞清除动力学规律及患者个体对治疗的反应，能够更有效的区分中间核型组的不同预后组群。

　　目前AML缓解后治疗调整的主要依据是细胞遗传学，但中间核型组的治疗调整依据仍是亟待解决的难题。联合诱导缓解治疗期两时点的预后分组方法，为个体化制定中间核型AML的整体治疗策略提供了重要依据。第1组患者预后接近良好核型，白血病细胞清除速度最快，提示对化疗敏感，诱导缓解方案无需调整，缓解后治疗可不选择异基因造血干细胞移植(allo-HSCT);第2、3、4组患者预后较差，接近不良核型，但各自具有不同细胞清除动力学特点，其中第2组白血病细胞清除后再次上升提示再生耐药，应选择强烈双诱导方案提高CR率;第3组患者白血病细胞清除延迟，提示复发可能性大，可增加诱导缓解药物剂量或延长化疗时间，CR后应早期选择allo-HSCT;第4组白血病细胞清除速度最慢，提示原发耐药，应及时更换诱导缓解方案或试验性治疗。根据此分组方法调整AML治疗策略，可使中间核型的低危患者受益于减低强度的治疗，从而减少治疗相关病死率;使高危患者得益于进一步的强化治疗减少复发，从而避免了治疗过度和治疗不足。两项多中心研究[5,9]分别根据诱导缓解第6天及第14天的白血病细胞比例调整AML患者的治疗，均提高了长期生存，支持了上述观点。

　　目前研究显示在中间核型的AML患者中检测一些新的分子学标志，如FLT3/ITD、NPM、BAALC及CEBPA，或AML巩固治疗后应用多参数流式细胞术或实时定量聚合酶链反应检测微小残留病(MRD)[10,11]，可为中间核型患者提供进一步的预后依据。但是这些分子学检测较为复杂，目前尚难以成为常规的检测手段。我们的研究显示，在诱导缓解化疗期间联合不同时点的残留白血病细胞对中间核型AML可进行更加精确的预后分组，可及时、个体化调整治疗，而且检测方法简便易行，易于推广。

　　【参考文献】

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