联合检测心肌分子标志物对急性心肌梗死的诊断价值

　　作者：林敏,陈贤华　　作者单位：广西柳州市第三人民医院，广西柳州 545007

　　【摘要】目的 探索对急性心肌梗死(AMI)早期诊断最有价值的组合，以提高AMI的早期诊断率。方法 将胸痛疑似急性心肌梗死者98例分为AMI组68例，非AMI组30例，检测两组患者的CK、CKMB、MYO和cTnI。结果 AMI组MYO在AMI后1～2小时出现异常，5～12小时达高峰，明显早于其它三项指标;cTnI与CTMB同步，但cTnI中升高幅度大，半衰期长，恢复在7～10天。结论 对心肌损伤的早期诊断实验室指标应以特异性和敏感性两方面相结合，较为优化的组合应为cTnI和CKMB，有条件的医院可将CK、CKMB、MYO和cTnI进行联合检测，更利于AMI的诊断和治疗。

　　【关键词】 急性心肌梗死,肌酸激酶,肌酸激酶同功酶,肌红蛋白 肌钙蛋白I

　　心电图检查是目前临床诊断急性心肌梗死(AMI)最重要的指标之一，然而，有不少AMI患者的心电图并不出现特征性的ST段改变[1]。而近年来，在世界范围内急性心肌梗死发病率持续升高，其死亡率也较高。对AMI的治疗时间是最为重要的，再灌注效果与溶栓治疗的时间呈负相关[2]，因此，对AMI的早期诊断和治疗具有相当重要的意义。最早应用的心肌坏死标志物是谷草转氨酶(AST)，随后有乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同功酶(CKMB)等，其中CKMB被认为是诊断AMI的血清检测金标准。而近几年发展起来的心肌损伤标志物肌钙蛋白I(cTnI)、肌红蛋白(MYO)因其特异性和灵敏度高而越来越被重视。本文就现临床上较常用的心肌标志物进行联合检测，并进行统计学处理，从中探讨对AMI早期诊断最有价值的组合，以提高AMI的早期诊断率。

　　资料与方法

　　1.检测对象

　　2006年3月至2007年4月我院心内科收治的胸痛疑似AMI者68例，年龄42～84岁，平均年龄67.2±1.1岁，其中男45例，女23例;最后确诊为AMI(按WHO诊断标准)。胸痛入院疑似AMI，但最后排除AMI病人作为对照组，共30例，年龄41～79岁，平均年龄66.5±1.2岁，其中男21例，女9例，两组年龄、性别比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

　　2.仪器与试剂

　　cTnI、MYO试剂为美国贝克曼库尔特公司产品，仪器为Access全自动微粒子免疫化学发光分析仪;CK、CTMB试剂为北京九强生物技术有限公司产品，仪器为日立7600全自动生化分析仪。

　　3.观察项目及其正常参考值

　　CK：24～195 IU/L;CKMB0～24 IU/L;cTnI0～0.05 μg/L;MYO0～70 μg/L。

　　4.统计学处理

　　全部数据均以-±s表示，组间比较分析采用t检验，以P<0.05为有统计学意义。

　　结 果

　　1.两组心肌标志物检测结果比较

　　AMI组CK、CTMB、cTnI和MYO的检测结果显著高于非AMI组，差异有显著性(P均<0.01)，见表1。表1 两组心肌标志物检测结果比较(略)

　　2.AMI组各心肌标志物动态变化

　　CK、CKMB发生在AMI后3～6小时开始升高，4～24小时达到高峰，经治疗后2～3天内CKMB恢复正常;cTnI与CKMB同步，但血中升高幅度大，半衰期长，恢复在7～10天;MYO在AMI后1～2小时出现异常，5～12小时达高峰，明显早于其它三项指标。各心肌分子标志物变化见表2。表2 各心肌分子标志物动态检测结果表(略)

　　讨 论

　　AMI是临床上较为常见且凶险的疾病之一，再灌注治疗是否及时，将对病人的预后有非常大的影响。有研究证明，AMI的溶栓治疗的时间间隔将与心肌细胞的损伤程度及病死率直接相关联[3]。所以寻求能早期诊断的心肌损伤标志是在心梗的诊治工作中的一个重要目标。欧洲和美国的心脏病学指出，心肌钙蛋白比CKMB更具有特异性和敏感性，应代替CKMB成为心肌损伤的金指标[4]。中华医学会检验分会也建议用肌钙蛋白取代CKMB成为诊断AMI的新标准[1]。

　　CK不但在心肌细胞中存在，在骨骼肌中也大量存在，所以对AMI的诊断特异性较差。CK是一个二聚体，主要的活性型为CKMB、CKMM。其中CKMB主要存在于心肌，而CKMM则主要存在于骨骼肌。CKMB的检测大大提高了AMI早期诊断的特异性，是目前在医院中最为常用的心肌酶之一，也是一个在心肌损伤早期诊断的较为敏感的指标。但CKMB在分析诊断AMI时有两种局限性：其一，该标志物不是心脏特异的，在大面积的骨骼肌损伤时血清CKMB略有升高。其二，CKMB升高快、清除快，即它可在梗死发生后3 h血清浓度升高，在36～48 h后降至正常。此指标的主要局限在于它在梗死发生后血清浓度升高时间不长，如果病人在超过36 h入院，出现假阴性的情况较大，不利于晚期诊断及心梗的预后判断。由于狭窄的窗口期，CKMB用于诊断再梗死有缺陷。

　　MYO存在于骨骼肌和心肌中，是第一个用于诊断心肌损伤的非酶类蛋白，也是一项敏感性高而非特异性的诊断指标，同时也是冠脉再通后再梗阻敏感且快速的标志物[5]。AMI期间快速释放，症状发作后1小时血中即见升高，2～4小时内迅速上升，5～10小时达高峰，约30小时回到基线。较CK、CKMB升高早，可用于AMI的早期诊断。若发病4小时内未见升高，AMI可能性极低;若为阳性，因骨骼肌也含有丰富的MYO，同时MYO是经肾脏排除的，凡肾脏排泄功能异常的疾病可使MYO升高，故MYO应与其后释放之特异性标志物cTnI或CKMB联合检测加以证实以防误诊。MYO一般于30小时内经肾脏清除消失，如果患者接受血管再通治疗成功，一般应于24小时左右降到正常值，临床可利用这个特点判断患者是否再发血管阻塞，随着梗死范围增加，血清MYO从受损伤的心肌细胞中开始释放入血，导致其浓度随之增加。

　　肌钙蛋白复合体由3种亚单位构成，分别为TnI、TnT和TnC，其中TnI有3个亚型分别存在于骨骼肌的快、慢肌与心肌细胞中;cTnI是心肌细胞所特有的，具有高度特异性。在胎儿及健康或疾病状态的成人骨骼肌中均不表达[6]。cTnI 是一种存在于心肌细胞中的单链多肽物质，分子量极小，它在机体正常状态下不会通过心肌细胞膜释放入血，只有当心肌细胞损伤或坏死时从心肌细胞中漏出，以游离状态释放入血。只要有少量的心肌细胞损伤、变性或坏死，血中cTnI浓度急剧升高，其敏感性和特异性较CK、CKMB更高，是较理想的心肌损伤标志物。对于临床上没有典型心电图改变的初诊AMI患者来说，cTnI被认为是临床诊断AMI的确诊标记物[1]。一般情况下，在心梗发生2～6小时开始升高，12小时达高峰，通常情况下可维持5～9天，不但可用于早期诊断，也可用于晚期诊断。cTnI的释放，意味着心肌细胞出现不可逆的损伤，所以还可判断心肌损害后的预后。已有研究证明，cTnI可作为不稳定型心绞痛危险度分层和预后评价的重要因子[7]。综上所述，对心肌损伤的早期诊断实验室指标应以特异性和敏感性两方面相结合，较为优化的组合应为cTnI和CKMB，有条件的医院可将CK、CKMB、MYO和cTnI进行联合检测，更利于AMI的诊断和治疗。

　　【参考文献】

　　[1]杨振华，潘柏申，许俊堂.中华医学会文件：心肌损伤标志物的应用准则[J].中华检验医学杂志，2002，25(3)：185-189.

　　[2]杨金云，刘小琼，钟美佐.老年人急性心肌梗死发病后不同时间溶栓治疗对血管再通的影响[J].临床心血管病杂志2001,17 (1):17.

　　[3]Vogt A,Von Essen R,Tebbe U,et al.Impact of early perfusion status of the infarct . related artery on short - term mortality after thrombolysis for acute myocardial infarction:retrospective analysis of four German multicenter studies[J].J Am Coll Cardiol，1993，21(6):1391.

　　[4]The Joint European Society of Cardiology/ American College of Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined - A consensus document of The Joint European Society of Cardiology/ American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction[J].European Heart Journal,2000,21,1502.

　　[5]张艳君，李明润，高向耘，等.血清肌红蛋白和碳酸酐酶测定在急性心肌梗死早期诊断中的应用[J].天津医科大学学报，2003,9(2):169.

　　[6]Jafef Allan S,Lantt Yvonnc,Panin Curtis A,et al.Comparative sensitivity of cardiac troponin I and lactate dehydrogenase isoenzymes for diagnosing acute mycardial infarction[J].Clin Chem,1996,42(11):1770-1776.

　　[7]Antman EM,Tanasljevlc MJ,Thompson B,et al.Cardiac-specific troponin levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes[J].N Eng J Med,1996,335:1342