以腹痛为首发症状的慢性进行性播散型荚膜组织胞浆菌病一例

　　作者：郭涛　赵丽芝　沈晔　 作者单位：650011　昆明市第一人民医院血液肿瘤科(郭涛)，检验科(赵丽芝、沈晔)

　　【关键词】 腹痛,首发症状,慢性进行性播散型荚膜组织胞浆菌病

　　患者男，75岁，汉族，农民。因上腹隐痛1月余入院。入院前1个月无明显诱因出现上腹持续性隐痛，可放射至肩背部，疼痛与饮食、呼吸及体位无明显关系，体温37.5～38.5 ℃，伴反酸、嗳气、恶心及呕吐，每日呕吐可达10余次，皆为胃内容物，无呕血，无头痛，无视物模糊，无胸痛，无胸闷气促，无明显消瘦，无黄疸，无肛门停止排便排气，无黑便，无进食后梗阻感。以腹痛待查收住我院消化科。既往体健，无肝炎、结核、伤寒病史，无手术输血史，无药物过敏史。入院查体：T 36.7 ℃，P 92次/min，R 20次/min，BP 120/80 mm Hg，神志清楚，营养中等，全身皮肤、巩膜无黄染，无皮肤瘀斑瘀点，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺查体未见异常，腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾未及，肝脾区有叩痛，Murphy征可疑阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院诊断：(1)腹痛待查;(2)消化性溃疡;(3)胆囊炎。入院后给予抑酸、保护胃黏膜等治疗，但腹痛无明显改善，每日发热，37.5～38.5 ℃。入院查胃镜：胃窦部溃疡(瘢痕期)、胆汁反流性胃炎、十二指肠炎;腹部超声检查：脾大，最大长径13.41 cm，实质回声均匀;腹部CT：脾脏增大，大小约7个肋单元，厚约6.0 cm，肝脏大小、形态正常，各叶比例均匀，肝实质内密度均匀，未见异常密度影;X线片检查：双肺未见明确实质性、渗出性病变;肝肾功能：白蛋白27.2 g/L，总胆红素47.5 μmol/L，直接胆红素20.1 μmol/L，间接胆红素27.4 μmol/L，谷氨酰胺转移酶312 U/L，碱性磷酸酶237 U/L;肿瘤标记物：CA125 72.48 IU/ml;血常规：Hb 98 g/L，PLT 51×109/L。以贫血、血小板减少原因待查转入血液科。患者仍有阵发性上腹及脐周隐痛，间断发热，仍为低热。骨髓细胞学检查：原始粒细胞0.5%，早幼粒细胞2%，中幼粒细胞7%，晚幼粒细胞12%，中性杆状细胞14%，中性分叶细胞12.5%，嗜酸性晚幼粒细胞0.5%，原始红细胞0.5%，早幼红细胞1.5%，中幼红细胞14%，晚幼红细胞25.5%，淋巴细胞6.5%，单核细胞1.5%，吞噬细胞2%。阅片时部分单核细胞、吞噬细胞质中可见数量不等的卵圆形吞噬物，该物大小约1～5 μm，胞质染灰蓝色，核大染深紫色，位于胞体一端，菌体外有一较厚不着色的荚膜(图1,2)。结合临床病史及检查结果，考虑慢性进行性播散型荚膜组织胞浆菌病，即给予氟康唑抗真菌治疗。治疗第2天，患者腹痛症状加重，持续性发作，给予解痉剂、镇静剂及吗啡治疗效果欠佳。患者神志欠清，言语模糊，双侧瞳孔直径1 mm，边缘规则，对光反射迟钝，无伸舌偏斜，无鼻唇沟变浅，呼吸通畅，心率120～130 次/min，呼吸20～25 次/min，血压(80～90)/(50～60)mm Hg，心律齐，无杂音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿啰音，腹部剑突下及脐周有明显压痛，肝脾区叩痛明显，双下肢不肿，神经系统查体无明显阳性体征。急查血常规：Hb 127 g/L，PLT 48×109/L，WBC 28.7×109/L，NEU 23.0×109/L;动脉血气分析：pH 7.134，PCO2 9 mm Hg，PO2 91.6 mm Hg，HCO3act 2.9 mmol/L，HCO3std 8.4 mmol/L，ctCO2 3.2 mmol/L，BE(B) -23.4 mmol/L，BE(ecf) -26.2 mmol/L，O2 sat 94.8%;肝肾功能：白蛋白18.8 g/L，ALT 119 U/L，AST 781 U/L，总胆红素99.9 μmol/L，直接胆红素66.7 μmol/L，间接胆红素33.2 μmol/L，谷氨酰胺转移酶159 U/L，碱性磷酸酶155 U/L，羟丁酸脱氢酶342 U/L，乳酸脱氢酶706 U/L，尿素氮13.8 mmol/L，肌酐244 μmol/L，尿酸681 μmol/L，磷 2.50 mmol/L，钠130 mmol/L，钾5.60 mmol/L，氯96 mmol/L，血淀粉酶30 U/L。患者血压、心率、呼吸进行性下降，于抗真菌治疗第2天死亡。

　　讨论

　　荚膜组织胞浆菌系土壤腐生菌，故洞穴、鸡舍、鸟巢、腐木和陈旧建筑中常见。搅动这些场所会导致孢子的吸入而引起感染，也可经皮肤、胃肠黏膜感染。人群普遍易感，尤以免疫缺陷者、婴幼儿和老年患者最为多见。

　　荚膜组织胞浆菌的分生孢子及菌丝体的碎片进入人体后，多数被机体的非特异性防御机制清除，一部分可在中性粒细胞或肺泡巨噬细胞内转化为酵母型而致病。病原体能够在巨噬细胞内生存并随之通过肺门、淋巴结到达肝脾形成结节，在免疫功能缺陷者尚可通过血液播散至全身单核-吞噬细胞系统。荚膜组织胞浆菌是一类典型的主要通过细胞介导的免疫反应来清除的细胞内病原体。绝大多数病理具有自限性，但对于免疫缺陷者可能成为致死性的感染因素。

　　组织胞浆菌病通常分为4型[1]：(1)无症状型：占90%～95%，无临床症状，但组织胞浆菌素皮试或补体结合试验可呈阳性，X线片肺部可见多发性钙化。(2)急性肺型：常表现为畏寒、发热、干咳、前胸不适、肌痛及体重减轻。胸部X线片检查多表现为单叶或多叶肺的结节性浸润。(3)慢性肺型：慢性空洞性肺组织胞浆菌病为进展性和致命性，几乎都发生在慢性阻塞性肺疾病的老年患者，常见咳嗽、咳脓痰、发热、胸痛、咯血、盗汗、消瘦。胸部X线片中常可发现单侧或双侧上肺叶多发空腔和双下肺叶广泛纤维化，进而可形成支气管胸膜瘘和气胸。(4)播散型：有症状的播散型组织胞浆菌病最常见于免疫抑制的患者中，症状和体征包括：畏寒、发热、纳差、低血压、呼吸困难、进行性肝脾肿大，皮肤、黏膜溃疡，浅表淋巴结肿大。全血细胞减少、胸部X线片中出现弥漫性肺浸润、弥散性血管内凝血和急性呼吸功能衰竭都相当常见。病程1～30个月，死亡率较高。组织胞浆菌病的诊断主要靠组织活检或骨髓涂片找到组织胞浆菌或培养阳性而确诊[2-3]。

　　慢性进行性播散型组织胞浆菌病是一类致命性的疾病，通常发生在中老年，并无已知的免疫缺陷病。患者慢性起病，皮肤黏膜溃疡和肝脾肿大常见。血沉增快、碱性磷酸酶增高、全血细胞减少以及胸部X线片中弥散性的点网状浸润是该病的典型改变。

　　组织胞浆菌病的有效治疗药物包括两性霉素B、脂质体两性霉素B、伊曲康唑、氟康唑等。本例患者以腹痛为首发症状，表现为上腹及脐周隐痛、间断发热、伴恶心呕吐，CT及超声检查提示脾大，碱性磷酸酶增高，骨髓细胞形态学检查发现组织胞浆菌，从而确诊为组织胞浆菌病，且属于以腹痛为首发症状，伴有脾大、消化道黏膜溃疡的慢性进行性播散型组织胞浆菌病。继而给予氟康唑治疗，效果不佳，患者死亡。本例给我们的思考有：(1)患者在整个病程中腹痛明显，腹部剑突下及脐周有明显压痛，肝脾区叩痛明显，提示黏膜破坏及单核-巨噬细胞系统增生旺盛，与传统的以肺部受累为主的经典案例不同，提示我们在肝脾肿大、疼痛的患者需要考虑致单核-巨噬细胞系统增生的相关疾病，包括肿瘤、血液病及感染;(2)治疗的药物选择应该以两性霉素B及伊曲康唑为一线药物[2,4]，氟康唑活性不如诸上药物，为二线选择或维持用药[5];(3)该例患者后期神志欠清，言语模糊，呼吸、血压、心率进行性下降，电解质、肝肾功能无明显大幅度紊乱，需要警惕组织胞浆菌侵犯中枢神经系统，应给予脂质体两性霉素B及伊曲康唑治疗。

　　(本文图片见光盘)

　　【参考文献】

　　[1]　Wheat LJ.Laboratory diagnosis of histoplasmosis：update 2000.Semin Respir Infect,2001,16(2)：131-140.

　　[2]　王勇.组织胞浆菌病的诊断与治疗.中国热带医学，2006,6，(3)：518-519.

　　[3]　樊心友，张平.播散型组织胞浆菌病2例报告.临床检验杂志，2000,18(4)：237.

　　[4]　Kahi CJ，Wheat LJ，Allen SD，et al.Gastrointestinal histoplasmosis.Am J Gastroenterol,2005,100(1)：220-231.

　　[5]　Wheat J，Marichal P，Vanden Bossche H，et al.Hypothesis on the mechanism of resistance to fluconazole in Histoplasma capsulatum.Antimicrob Agents Chemother,1997,41(2)：410-414.