成分输血用于产后DIC

　　作者：王晓莉,罗敏智,程洪波,魏宇静,刘婷婷　　作者单位：江西省人民医院血液科， 南昌

　　【摘要】目的报告成分输血抢救治疗产后DIC的疗效。方法 产科DIC患者3例，参照DIC诊断标准、治疗原则,制定成分输血等综合治疗方案，合理输注红细胞悬液、血小板、冰冻血浆、冷沉淀、小剂量肝素等，检测出凝血功能，观察临床治疗效果。结果 3例产科DIC患者应用成分输血、小剂量肝素等治愈2例，围产儿存活2例。结论 成分输血在产后DIC抢救治疗中有重要的作用。

　　【关键词】 成分输血,产科DIC

　　产科急性弥散性血管内凝血(DIC)是许多致病因素导致的病理生理过程，多是孕产妇在妊娠、分娩过程中或产后由多种因素如羊水栓塞、产后大出血等引起。产科DIC发病急骤，病情凶险，治疗困难，死亡率高。如果能早期诊断,积极治疗，可明显降低死亡率。随着现代输血研究的进展，成分输血在产科急性DIC的抢救中起着重要作用。本文将成分输血抢救治疗产后DIC患者3例报告于下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 3例DIC患者年龄22～37岁，平均31岁，28～40孕周，平均34孕周。单胎妊娠3例 ，初产妇1例，经产妇2例。

　　1.2 病因 3例DIC患者均发病于产后大出血，前置胎盘1例，羊水栓塞2例(妊娠合并妊娠高血压疾病1例，妊娠合并重度贫血1例)。

　　1.3 临床表现 3例DIC患者均有不同程度及不同部位的出血，出血量2 000～8 000 ml,平均3 500 ml。阴道出血不凝及手术创口、针眼等多部位渗血3例，皮下淤血3例。全部伴有休克，其中急性肾衰3例，呼吸衰竭2例，多器官功能衰竭3例。呼吸、心跳停止及瞳孔散大的2例(其中1例抢救成功，1例因经济困难放弃治疗)。

　　1.4 实验室检查 血小板计数0～25×109/L,血纤维蛋白定量0～0.75 g/L，凝血酶原时间较正常延长均大于3 s，3 P试验阳性2例，FDP阳性2例。aPTT大于3 min的3例。所有病例均符合DIC诊断标准[1]。

　　1.5 治疗方法

　　1.5.1 去除病因、抗感染、抗休克 对产科DIC者尽快结束分娩，阴道分娩条件不成熟时剖宫产，产后出血不止者果断次全切除子宫。本组中2例呼吸衰竭患者使用呼吸机辅助呼吸，3例进入ICU进行监护。

　　1.5.2 阻断凝血、合理使用肝素 羊水栓塞者及早使用肝素，大量输注红细胞悬液时，使用小剂量肝素，重度妊娠高血压症者慎用肝素，以防止颅内出血。纤维蛋白原<0.5 g/L，纤溶亢进者不使用肝素。肝素用法:一般首剂25～50 mg以生理盐水100 ml稀释后60 min内滴完，视病情发展情况、实验室检测结果等决定是否继续使用肝素。本组应用肝素最少者25 mg，最多者300 mg。DIC晚期有纤溶亢进期，应在抗凝血治疗和充分补充凝血因子的基础上观察应用。

　　1.5.3 成分输血 对大出血患者一旦怀疑DIC，应立即检查血常规和出凝血值，动态监测出凝血功能，密切观察休克指数及有效循环血量，失血超过血容量20%～30%，血红蛋白<80 g/L或红细胞比积<0.24，且伴有临床出血症状或活动性出血时，在扩容的基础上补充悬浮红细胞，以提高血液携氧能力, 纠正组织缺氧。当血小板计数<50×109/L时补充单采血小板。凝血因子过少(如纤维蛋白原<1.0 g/L)时补充新鲜冰冻血浆(FFP)，首次10～15 ml/kg，维持量5～10 ml/kg。对出血或渗血不止的患者，输入冷沉淀10 u/kg，在控制出血、维持患者有效血容量、纠正休克的同时，防止循环超负荷。

　　2 结 果

　　2.1 成分输血统计 3例DIC患者成分输血治疗中,补充悬浮红细胞,20～30 u者1例,25～30 u者2例;补充血小板30 u者2例，40 u者1例;补充新鲜冰冻血浆1 400～2 000 ml者1例，2 000 ml以上者2例;补充冷沉淀凝血因子30 u者1例， 40 u者1例。

　　2.2 临床治疗情况 3例DIC患者中治愈2例， 1例因经济困难经抢救5 d后放弃治疗。次全切子宫3例。

　　2.3 围产儿情况 3例中死亡1例(孕40周胎儿出生后4 h死亡1例)，2例存活。

　　3 讨 论

　　祛除病因是治疗产科DIC的关键。采用早期抗休克、纠正酸中毒、生命体征支持等措施，可为及时结束分娩及为手术创造条件。 成分输血可控制出血和血栓形成，是DIC治疗的重点。凡机体出现较重贫血缺氧症状者，无论DIC病理过程是否得到控制，均应输注红细胞制剂，以减少因缺氧而继发组织损伤特别是微小血管内皮损伤，缓解微血栓形成。库存血超过1周不宜用于DIC抢救。库存血在保存期间，血中氨、钾升高，红细胞碎屑增多，红细胞破坏后可释放红细胞素亦有促凝作用。本组病例均输注1周内悬浮红细胞，均大于20 u; DIC过程消耗了大量的血小板和凝血因子,当血液处于高凝状态促凝物质不断进入血液循环时，不宜直接补充凝血因子或输血。此时应在运用肝素的基础上补充凝血因子，在高凝期之后的消耗性低凝血期是补充凝血因子的最佳时期[2]。此时主要的临床表现为血液不凝固和严重的出血倾向;实验室检查结果表明血小板、血浆纤维蛋白原和其他凝血因子明显减少。在病因治疗和抗凝治疗的基础上及时补充被消耗的血小板和凝血因子,可使其恢复到接近正常水平。机采血小板具有良好的止血功能。在治疗以血液病为主的内科和外科出血方面， 机采血小板起到了至关重要的作用。本组病例中3例均应用了机采血小板,最多1例使用了5个治疗量。 正常情况下,妊娠晚期孕妇纤维蛋白原水平升高,产科DIC在除去病因的情况下根据实验结果补充纤维蛋白原，能有效控制出血。本组病例补充富含纤维蛋白原的新鲜冰冻血浆(FFP)和冷沉淀凝血因子。FFP同时具有扩容作用，冷沉淀凝血因子包含Ⅷ因子、因子、纤维蛋白原(Fbg)、纤维结合蛋白(Fn)、血管性血友病因子(vWF)等多种蛋白质，具有复杂的生物学功能。FⅧ因子可使内源性凝血途径激活加快。血小板通过vWF黏附到胶原上,因此输注冷沉淀能促进血小板的黏附。纤维蛋白原是血液凝固中的主要结构蛋白，有止血、封固、填充等作用，纤维结合蛋白有助于损伤愈合、抗感染、防止内脏出血和改善微血管功能，有助于DIC抢救的成功[3]。本组3例患者均输注了冷沉淀凝血因子,平均30 u。

　　大剂量输注患者必须密切检查血红蛋白、出凝血功能和血小板功能，针对所缺少的成分补充。DIC病情好转，出血停止，血压稳定，凝血酶原时间及纤维蛋白原恢复，病情得到控制时可逐渐停输。肝素具有强大的抗凝作用，能阻断凝血过程的多个环节，可防止微血栓形成。在密切观察临床出血和实验室出凝血检测情况下,DIC诊断一旦确立，应遵循个体化原则,及早使用肝素，特别是低分子质量肝素。肝素的最佳使用期是DIC早期的高凝状态。DIC晚期患者常处于低凝状态，若患者出血不止，则在给予小剂量肝素基础上成分输血补充血小板、凝血因子(新鲜冰冻血浆、冷沉淀凝血因子)。纤维蛋白溶解亢进出血严重者，可在肝素治疗的基础上给予适量的抗纤溶制剂，如6氨基己酸、抗血纤溶芳酸等，本组有3例均使用了6氨基己酸。

　　产科DIC是一种复杂的病理过程，临床表现多样，做好围产保健、预防产后出血是减少产科DIC发病的有效措施，早期诊断是提高抢救成功率的基础，多学科的合作是抢救成功的保障，成分输血等综合疗法效果显著。

　　【参考文献】

　　[1] 叶任高,主编.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000：684.

　　[2] 田兆嵩,主编.临床输血学[M].第2版,北京:人民卫生出版社,2002：182.

　　[3] 龚增鸿,王传芳.冷沉淀在治疗产科DIC中的临床应用价值[J].南通医学院学报,2003,23(4):477.