产科DIC 13例分析

　　作者：石琴,许惠利　　作者单位：上海市嘉定区中心医院 ，上海交通大学医学院嘉定教学医院,上海，201800

　　【摘要】目的探讨产科DIC的发病原因、预防及正确处理方法。方法 总结2002～2008年我院收治的13例产科DIC患者的临床资料。结果 产科DIC的发病原因依次为产后大出血、羊水栓塞、HELLP综合征、胎盘早剥、子宫破裂(穿孔)、宫内死胎等。治愈率69.23%，死亡率30.76%。结论 加强孕期宣教和孕产妇系统管理，及早发现是预防产科DIC发生的重要环节。补充大量的凝血因子、成分输血、及时果断地切除子宫是抢救产科DIC患者成功的有效方法。

　　【关键词】 妊娠,DIC,预防; 治疗

　　产科DIC是由多种疾病引起，以严重的止血功能紊乱为主要特征的病理过程。发病急，病情凶险，是导致产妇死亡的主要原因之一，若能及时诊断，积极治疗可获痊愈[1]。本文总结了2002～2008年我院收治的13例DIC患者临床资料，报告于下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2002～2008年我院共收治产科DIC患者13例，年龄23～38岁，平均29岁。孕周11周～40周，平均33.7周。其中初产妇1例，经产妇12例。13例DIC患者中，产后大出血7例，羊水栓塞4例，HELLP综合征2例，胎盘早剥1例，子宫破裂(穿孔)3例，宫内死胎1例.

　　1.2 临床表现 13例患者中10例以阴道出血为主，出血不凝。出血量为1 500～5 000 ml，平均出血量2 800 ml。3例为腹腔内出血，出血量达4 000～5 000 ml。13例患者均有不同程度的休克。其次为全身出血倾向，其中皮下淤血5例，肉眼血尿2例，并发多脏器功能衰竭4例。

　　1.3 产科DIC诊断 临床诊断：① 有易引起DIC的基础疾病如产后大出血、重度妊高征、胎盘早剥、前置胎盘、羊水栓塞、宫内死胎等并发征存在。② 产妇表现为持续性阴道出血，血液不凝，止血困难，同时可出现全身多部位出血病灶。实验室诊断： 根据1995中华医学会血液学会诊断DIC的实验室指标，有下列3项以上异常者可确诊：① 血小板<100×109/L或进行性下降;② 血浆纤维蛋白原含量<1.5 g/L或进行性下降;③ 3P试验阳性或血浆FDP>20 g/L或D二聚体试验阳性;④ 凝血酶原时间缩短或延长3 s以上或呈动态变化;⑤ 纤溶酶含量及活性降低;⑥ AT含量及活性降低;⑦ 血浆因子Ⅷ:C活性<50%。本组13例病人经实验室检查全部符合DIC诊断的实验室指标。

　　1.4 治疗方法 治疗的原则是积极治疗原发病，去除病因(加强子宫收缩、软产道撕裂缝合、及时终止妊娠、对经治疗出血不止者，及时果断切除子宫)，补充大量的凝血因子，成分输血，纤溶亢进期用纤溶抑制剂，同时配合吸氧、糖皮质激素、广谱抗生素、强心剂等措施。

　　2 结 果

　　13例中治愈9例，死亡4例，治愈率69.23%，死亡率30.76%。其中死亡3例均为在家分娩后出现阴道大出血者，来院已处于濒死状态，经抢救无效死亡。分析产后出血原因，2例为羊水栓塞，1例为软产道损伤。另1例死亡病例因孕40周，昏迷6 h后送入医院，入院时潮式呼吸，已无脉搏、血压，B超提示死胎、胎盘早剥，在气管插管、补液输血、升压药应用后血压有所回升时行子宫下段剖宫产加子宫切除术，术中见胎盘已全部剥离，宫腔积血4 500 ml，术后腹部切口活动性渗血，腹腔引流出血，并发多脏器功能衰竭而死亡。

　　3 讨 论

　　3.1 DIC的发病原因及预防 产科DIC的发病诱因有产后大出血、羊水栓塞、HELLP综合征、子宫破裂、胎盘早剥、宫内死胎等。分析本组13例产科DIC发生的原因:① 13例病人均为外来人口，其中12例为经产妇，对孕期检查的重要性认识不足，孕期仅产检1～2次或从未产检，因此，未能早期发现原发病而延误治疗，最终发生DIC。另有1例孕11周，至私立医院行负压吸宫穿孔后休克来院，剖腹探查见子宫穿孔，腹腔内见胎头，腹腔内出血达4 300 ml。② 非法接生，使用催产素不当等。本文中死亡3例均为在家分娩后阴道大出血者，其中2例有滥用催产素病史。另有1例产后出血来院，考虑应用催产素不当致子宫破裂，行腹式全子宫切除，后痊愈出院。③ 发生异常不及时就医。其中1例患妇孕40周，入院前1d已有起床后晕厥5次病史而未就诊，第2天因昏迷6h来院，最终因“胎盘早剥、DIC、多脏器功能衰竭”而死亡。另有头痛、视物模糊、呕吐未及时就诊致子痫发生后方来院、出血至休克后来院等。对产科DIC的预防:① 加强孕期宣教，使孕产妇都能认识到产前检查的重要性，自觉定期到医院产检，如有异常情况出现，随时就诊。② 杜绝非法接生，严格掌握催产素使用的指证和使用方法。③ 对有诱发产科DIC高危因素的病人，如妊高征、宫内死胎、胎盘早剥、妊娠合并肝病、血液病者应注意监测。

　　3.2 DIC的治疗 (1) 产科DIC往往来势凶猛，病情迅速恶化，及时去除病因，切除子宫可阻断凝血活素的来源。治疗的早晚对抢救成功与否意义重大。我院1例虽切除子宫，但终因来院太晚，失血过多，休克失代偿而抢救失败，其余3例判断及时，在出血2 500 ml左右，血仍不凝的情况下，立即行子宫切除后抢救成功。(2) 及时成分输血、补充凝血因子：DIC时由于消耗了大量的凝血因子，故需要补充。最好输新鲜血和新鲜冰冻血浆(除补充血容量还能补充DIC所消耗的多种凝血因子)。当血小板计数<20×109/L时，可出现威胁生命的严重出血，应紧急给予输注，每24 h可输1～2 u单采血小板。当纤维蛋白原<1.5 g/L时，可输入纤维蛋白原2～4 g(输入1 g可提升血液中纤维蛋白原25 mg/dl)。还可根据病情输入冷沉淀(内含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅶ，每单位可增加纤维蛋白原100 mg/L，也可提高Ⅷ因子水平)。凝血因子补充的标准:要求使血小板>80×109 /L，凝血酶原时间<20 s，纤维蛋白原含量>1.5 g/L。若未达到上述标准，应继续补充凝血因子和血小板。(3) 抗生素的应用：感染产生的内毒素是诱发DIC的因素，及时控制感染，减少内毒素的产生直接有利于DIC的治疗，亦为去除诱因而行手术治疗时创造条件[2]。(4) 激素的应用：特别在羊水栓塞、HELLP综合征的治疗中能起到抗过敏、增加血小板、改善肝功能等作用。(5) 在羊水栓塞所致的产后出血，国内外一致主张尽快应用肝素[3]。肝素可抑制凝血过程，因而阻止凝血物质的大量消耗，从而改善微循环，使凝血机制恢复正常[4]。但临床上发现DIC时很难见到典型的高凝期。临床上一旦确诊，往往已处于高凝与低凝的交界期或纤溶期，特别是产科DIC患者，体内常有较大的创面，使用不当反而增加出血。所以在产科凡是能通过增补新鲜冰冻血浆或鲜血(均富含AT)而能得到有效矫治的产科DIC病人，均无必要使用肝素。我院发生的13例DIC病例均未应用肝素。近年来报道低分子质量肝素(LMWH)有效。

　　产科DIC病例绝大部分发生于有合并症的孕产妇，所以加强孕期宣教，规范产前检查，特别是加强对外来孕产妇的管理，及时发现及治疗各种产科合并症，是预防产科DIC发生的关键。

　　【参考文献】

　　[1] 梁宝琳，洪琰华. 产科急性DIC诊断与处理[J].中华妇产科杂志，1992，29(3):147.

　　[2] 王兆钺.产科弥散性血管内凝血[J]. 血栓与止血学，2008，14(1):4549.

　　[3] 张新洋，黄醒华. 羊水栓塞并DIC临床处理[J].中华妇产科杂志，1992，27:169.

　　[4] 王若楷.现代分娩学[M].北京:人民卫生出版社，1996.