血浆置换术联合化疗治疗多发性骨髓瘤疗效观察

　　作者：翁巍,陈健军,孙致信　　作者单位：上海市长宁区中心医院血液内科

　　【摘要】 目的 了解血浆置换术联合化疗对降低多发性骨髓瘤(MM)异常免疫球蛋白的作用与疗效。 方法 血浆置换组25例，采用CobeSpectra血细胞分离机行血浆置换(PE)术联合化疗治疗，对照组20例采用化疗，比较2组病例治疗前后球蛋白(GLB)，血沉(ESR)，肌酐(CR)下降情况、临床症状缓解效果及疗效。 结果 血浆置换术联合化疗组治疗前后GLB，ESR，CR下降有统计学意义(P<0.05)，临床症状缓解，肾功能改善，但2组疗效比较差异无显著性(P>0.05)。 结论 血浆置换术联合化疗组能迅速降低GLB，ESR，CR，具有明显改善临床症状和肾功能的优点，但总有效率无明显优势。

　　【关键词】 多发性骨髓瘤,血浆置换术联合化疗,治疗结果

　　多发性骨髓瘤(MM)是单克隆浆细胞恶性增生性疾病，增生的浆细胞可产生大量的单克隆免疫球蛋白而使机体产生高黏滞血症，异常的免疫球蛋白的轻链从肾小球滤过，在肾小管壁内重吸收，造成肾小管损伤而损害肾功能，许多患者因尿毒症而死亡。对MM的治疗多采用化疗为主，但对于出现并发症的患者，单纯化疗疗效不满意。为提高生存质量，我院1999年6月～2007年4月，应用血细胞分离机对25例MM共行血浆置换(PE)40例次，同时联合内科常规治疗，取得良好效果。现将临床应用体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料 本资料MM45例，男33例，女12例，年龄45～85岁，中位年龄69岁。免疫分型:IgG36例，IgA6例，IgM2例，k轻链型1例。诊断依据张之南主编血液病诊断及疗效标准[1] 。45例患者随机分两组:血浆置换联合化疗组(观察组)25例，对照组20例

　　1.2 方法 观察组采用美国生产的连续流动血细胞分离机(CobeSpectra TM apheresis system USA)，用双静脉穿刺进行置换，置换液为新鲜冰冻血浆或白蛋白及林格氏液，采用抗凝剂(ADA-A)与血液之比1∶10，每次置换出血浆量在1300～2300ml不等，时间1～2h，采用白蛋白者在置换术后补充凝血酶原复合物300u，置换后当日采用VAD或亚砷酸方案化疗。对照组采用相同的化疗方案。观察:2组病例治疗前后测定球蛋白(GLB)，血沉(ESR)，肌酐(CR)，血常规，M蛋白。观察疗效[2] 和症状改善情况，以及血浆置换治疗期间不良反应。

　　1.3 统计学方法 使用SPSS11.0软件进行统计。2组病例治疗前后GLB，ESR，CR值采用(x ±s)表示，组间比较采用t检验，2组间的疗效比较用χ 2 检验，统计学有意义的检验水准为P<0.05。

　　2 结果

　　2.1 2组患者治疗前后GLB、CR、ESR的变化 观察组治疗前后GLB、CR、ESR比较有显著差异(P<0.05)，见表1。

　　2.2 2组患者治疗前后症状改善情况 见表2。

　　2.3 2组患者疗效比较 见表3。

　　2.4 观察组治疗过程中的不良反应 采用冰冻血浆置换者10例，有2例出现全身荨麻疹，1例出现寒战，静推地塞米松后症状好转。采用白蛋白作置换液无以上反应。有18例患者出现口周麻木，口服10%葡萄糖酸钙后症状缓解。

　　表1 2组患者治疗前后GLB、CR、ESR的比较(略)

　　注:与治疗前比较，* P<0.05;△ P>0.05。

　　表2 2组患者治疗前后症状改善情况比较(略)

　　表3 2组患者的疗效比较(略)

　　注:CR:完全缓解;PR:部分缓解。

　　3 讨论

　　MM在发病初对化疗有一定敏感性，部分患者化疗后病情控制或改善，但难以根治，常因肿瘤耐药而复发，尤其伴高粘滞血症、肾功能不全时，联合PE治疗，症状改善显著，生活质量提高[3] 。

　　我们对25例MM患者进行40次PE联合化疗治疗，可降低患者球蛋白，出血、头晕、手足麻木等高黏滞症状好转，优于对照组，与国内报道一致[4～5] ，肾功能改善，观察组治疗前后比较差异有显著性，对照组无显著差异。PE仅是一种机械清除手段，球蛋白减少是暂时的，必须联合化疗。本文多为IgG、IgM患者，其M蛋白属于大分子物质，可并发高黏滞血症[6] ，出现一系列血液流变学障碍，如血流缓慢、红细胞聚集力高，微循环障碍，组织淤血和缺氧，直接影响化疗药物进入组织发挥作用，及早PE，可迅速降低球蛋白，缓解高粘滞症状，改善微循环，促进化疗药物进入组织发挥作用，另外血液中病理球蛋白的减少，还可能会解除或减弱对骨髓瘤细胞的反馈抑制作用，可促使骨髓瘤的增殖期细胞对化疗更敏感，易被杀灭，有利于发挥常规疗法的作用[7] 。M蛋白与凝血因子和血小板吸附，干扰血小板功能而出现出血症状，PE后可改善出血症状。单化疗并不能影响血浆中已增高 的M蛋白，但单PE，不配合化疗，血浆中肿瘤细胞不能从根本上清除，血浆中的M蛋白再次累积，出现“反跳”现象。因此两者必须联合。本研究表明，2组疗效比较无显著差异。

　　MM增生的浆细胞可产生大量的免疫球蛋白轻链，从肾小球滤过沉积于肾小管内，而导致肾功能衰竭，PE去除轻链成分最快最直接，比用药物和血液透析效果好，可减少对肾小管的损害[8] ，本文1例复发MMIgG型患者，就诊时已3d无尿，血清肌酐进行性升高达1231μmol/L，采用连续两次PE，共置换出血浆2600ml，联合亚砷酸方案治疗，肾功能恢复正常。过去PE置换液为血浆时，有部分患者出现血浆过敏反应，将置换液改为白蛋白，无1例出现过敏反应，术后补充凝血因子，未发现出血现象。因抗凝剂枸缘酸盐结合血浆中游离钙，致患者出现口麻手足抽许，心动过速等低钙反应，PE过程中观察ADA-A，每输进1/3时及时补充葡萄糖酸钙可避免以上反应。

　　【参考文献】

　　[1] 张之南.血液病诊断及疗效标准[M].第2版.北京:科学出版社，1998.373-380.

　　[2] 邓家栋.邓家栋临床血液学[M].上海:科学技术出版社，2001.1085-1099.

　　[3] 归 薇，侯淑玲，牛巧红，等.血浆置换配合化疗治疗多发性骨髓瘤[J].中国输血杂志，2000，13(2):123-124.

　　[4] 裴晓玲，张金巧，刘改芳.血浆置换在浆细胞病中的应用[J].中国肿瘤临床与康复，1999，6(4):62-63.

　　[5] 韩丽英，黄纯兰，吴鹏强，等.多发性骨髓瘤血液流变学的临床研究[J].中国血液流变学杂志，2004，(14)3:330-331.

　　[6] Saif MW.Allegra CJ，Greenberg B.Bleeding diathesis in multi-ple myeloma[J].J Hemarother Stem call res，2001;10(5):657-660.

　　[7] 杨天楹，杨成民，田兆嵩，主编.临床输血学[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993.256-262.

　　[8] 叶宝强，林聪猛，郭孟贤，等.血浆置换联合VAD方案治疗多发性骨髓瘤并尿毒症1例[J].白血病.淋巴瘤，2002;(11)6:342.