特发型血小板减少性紫癜患儿巨核细胞形态学改变(附115例报告)

　　作者：任新明,杨燕,白永泽,余佳宁,白晓川　　作者单位：宁夏医科大学附属医院医学实验中心，银川 750004; 解放军第五医院检验科，银川 750004

　　【摘要】 探讨儿童ITP患者巨核细胞的形态学改变及其对临床的诊断意义，回顾分析115例住院ITP患者巨核细胞的数量，并对细胞胞浆量、颗粒、退化变性进行定量分析比较。结果，ITP组的原、幼MK及颗粒型MK数明显高于对照组，产板型MK明显低于对照组(P<0.05);而裸核型MK数量的改变和对照组相比差别无统计学意义。ITP组患者细胞浆量积分、退行性变积分均高于对照组，而颗粒量积分低于对照组(P<0.05)，显示ITP时MK形成同时伴有胞浆量明显增加、颗粒减少及退化细胞增加的改变。巨核细胞形态学改变是诊断儿童ITP的重要指标，骨髓细胞学检查对确诊ITP是必要的。

　　【关键词】 特发性血小板减少紫癜,儿童,巨核细胞,形态学

　　特发型血小板减少性紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是儿科临床常见的一组与免疫球蛋白相关的出血性综合征。自1996年美国血液病学会推荐该病的诊治指南[1]后，引起了儿科血液病学范围的广泛关注和争论，其焦点是ITP的诊断与治疗[2-5]。现就我院儿科2003年1月—2007年12月住院的115例ITP，从骨髓细胞形态学角度观察其变化，对其骨髓(BM)造血功能及特征进行分析，以期提出对临床诊断的指导。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料 本组ITP患儿115例(ITP组)，男67例，女48例，年龄4个月～14岁，中位年龄7岁。依据全国小儿血液学术会议制定的“特发性血小板减少性紫癜诊断标准”[6]，其中急性ITP(AITP)91例，占79.4%，慢性ITP(CITP)24例占20.9%，病程最短1d，最长108个月，中位病程20个月。101例有不同程度的出血症状，占87.83%，主要以皮肤淤点、淤斑为主，尤以下肢为甚;伴有鼻出血78例，牙龈渗血37例，尿血3例，胃肠出血3例，月经量过多8例，口腔黏膜及眼结膜出血10例，面色苍白、乏力17例。发病无明显诱因者91例(79.13%)，有前驱症状者多为上呼吸道感染者24例(20.87%)。PLT轻度减少81例(70.43%)，中度减少27例(23.47%)，重度减少7例(6.1%)。选择30例(男17例，女13例)淋巴节肿大待查的血象及骨髓象正常者的同期患儿作为对照组。

　　1.2 观察方法

　　1.2.1 巨核细胞(MK)计数方法 选择骨髓取材，涂片、染色良好的标本进行全片MK的记数，在涂片的体尾交接处按顺序用油镜分类50个MK，将其分为原、幼MK(MK1)，颗粒型MK(MK2)，产板型 MK(MK3)，裸核MK(MK4)，分类标准依据王风计主编血液细胞学[7]，并算出各阶段所占的百分率，对不足25/片MK者依据实际数计算百分率，并对MK胞浆、颗粒及退行性变进行积分。

　　1.2.2 细胞胞浆积分标准 1分为细胞胞浆量比胞核为1/2以下;2分为胞浆量比胞核为1/2～2/3;3分为胞浆量大于胞核者。

　　1.2.3 颗粒积分标准 1分：颗粒稀松，散在或局部分布;2分：胞浆内散在，均匀分布;3分：全胞浆均匀致密分布。

　　1.2.4 退行性变积分标准 1分：仅局限胞浆有空泡变性及边缘不整者;2分：胞浆1/2以上有空泡变性、退化改变，且有核固缩、不规则改变者;3分：整个胞浆及胞核均有明显退化变性者。

　　1.3 统计学方法 使用SPSS 11.0/PC软件对计量资料结果进行方差分析和q检验。

　　2 结果

　　正常对照组标化MK记数范围为8～83个/1.5cm×3cm;ITP组标化MK记数为5～624个/1.5cm×3cm，2例患儿全片MK高达2000多个。其中急性ITP组标化MK均数为374.6个，慢性ITP组标化MK均数为182.5个，MK增多者93例，占80.86%;正常者17例，占14.78%;减少者5例，占4.4%。

　　2.1 两组患者MK分类结果 (表1)

　　ITP组的原、幼MK及颗粒型MK数明显高于对照组，产板型MK明显低于对照组(P<0.05);而裸核型MK数量的改变和对照组相比差别无统计学意义。

　　表1 对照组与ITP组的MK分类比较(略)

　　与对照组比较*P<0.05

　　2.2 对照组与ITP组MK定量分析结果 (表2)

　　表2 对照组与ITP组MK定量分析的比较(略)

　　与对照组比较 *P<0.05

　　ITP组患者细胞浆量积分、退行性变积分均高于对照组，而颗粒量积分低于对照组(P<0.05)，显示ITP时MK形成同时伴有胞浆量明显增加、颗粒减少及退化细胞增加的改变。

　　疗效依据血液病诊断及疗效标准评估[8]。本组115例患者经治疗，有效或缓解96例，自发缓解7例;脾切除6例，死亡3例(颅内出血死亡1例、脾切除后出血不止死亡1例、激素治疗2个月时患暴发性水痘死亡1例)。未用药出院者3例。7例初诊为慢性ITP，经多年随访，4例最终确诊为系统性红斑狼疮(SLE)，2例确诊为再生障碍性贫血(AA)，1例确诊为骨髓增生异常综合征(MDS)。

　　3 讨论

　　ITP多发见于儿童，大多数为AITP，本组病例男女发病率相近，发病无明显诱因。关于诊断ITP是否每个病人都需要做骨髓穿刺，Blanchette、Lilleyman等[1-5]认为病史和体检为典型的ITP临床表现，并有外周血孤立的血小板减少，即“典型的临床表现”加“典型实验室表现”，则ITP的诊断成立。国内也有报道[9-10]认为“典型的临床表现”加“典型实验室表现”，3～6周内经治疗患儿病情恢复，没必要做骨髓穿刺。

　　本文115例ITP骨髓检查中，80.86%的患儿MK明显增多，2例甚至每张髓片MK大于2000个，分类以成熟无血小板产生的MK和原始幼稚MK为主，而产生血小板的MK明显减少。另外通过分析可以看出，ITP时MK形成同时伴有胞浆量明显增加、颗粒减少及退化细胞增加的改变。产生这种改变比较一致的看法是由于类似于单核-巨噬细胞集落刺激因子(M-CFS)和淋巴细胞产生的白介素等活性物质对祖细胞的调控作用，这种作用不仅影响了MK的数量，血小板的数量，甚至引起了血小板膜蛋白、骨架蛋白和体积的改变，也是引起免疫应答活跃的基础[11]。所有这些改变提示患儿骨髓MK除存在成熟障碍外，还有存在细胞内在缺陷的可能，而且这些改变是显而易见的，对明确诊断意义重大。本文中7例患者最终确诊SLE、MDS和AA，也提醒临床医生诊断时须慎重考虑。另有报道[13]治疗前后骨髓巨核细胞的变化，对于ITP的诊断、疗效以及预后的判断均具有较重要的临床意义。3～6周的治疗等待对患者及家属无疑漫长，而在治疗效果出现不理想时再行穿刺，一方面误诊误治，另一方面增加了患者医疗费用，故我们认为初诊时无论实验室检查或临床症状典不典型，都应作骨髓穿刺和相关检查以确诊。

　　现代生物学和遗传学标记物的发展，可能对儿童ITP的诊断、治疗和预后有较大的帮助，我们期待有更早期、更精确、更有效的诊断和治疗方法的出现。

　　【参考文献】

　　[1] George JN，Woolt SH，Raskob GE，et al.Idiopathic thrombocytopenic purpura：apractice guideline developed by explic it method for the American Society of Hematology[J].Blood，1996，88(1)：3-40.

　　[2] Blanchette V，Carcao M.Approach to the investigation and management of immune thrombocy topenic purpura in children[J].Semin Hematol，2000，37(3)：299-314.

　　[3] Kuhne T，Imbach P，Boltonmaggs PH，et al.Newly diagnosed idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood：Anobservation study[J].Lancet，2001，358(9299)：2122-2125.

　　[4] BlanchetteV， FreedmanJ， GarveyB. Management of chronic immune thrombocytopenic purpura in children and adult[J].Semin Hematol，1998，35(suppl)：36-51.

　　[5] Lilleyma JS.Management of childhood idiopathic throombocytope-nic purpura[J].Brit J Hematol，1999，105:871-875.

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　　[7] 王风计.血液细胞学[M].天津：天津科学技术出版社，1989：232.

　　[8] 张之南.血液病诊断及疗效标准[M].第2版.北京：北京科技出版社，1998：281-282.

　　[9] 余佳宁，郑漪，郑传经.儿童慢性特发性血小板减少性紫癜95例临床分析[J].临床儿科杂志，2005，23(7)：465-467.

　　[10] 李招金.小儿特发性血小板减少性紫癜174例临床分析及随访[J].中国综合临床杂志，2000，16(6)：461-462.

　　[11] 胡翊群，王鸿利.现代血液学检验与临床实践[M].上海：科技文献出版社，1999：121-123.

　　[12] 朱雄鹏，陈志哲，张奕加.特发性血小板减少性紫癜治疗前后巨核细胞的改变及其意义[J].中国现代医学杂志，2004，14(23)：101-105.

　　[13] 黄花荣.小儿特发性血小板减少性紫癜临床疗效与骨髓巨核细胞数的关系[J].临床儿科杂志，2006，24(2)：124-125