急性白血病Ly+AML型和My+ALL型预后因素的临床研究

　　作者：刘斌　,李睿　,吴辉菁　,陈燕　　作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院血液内科，武汉 430022

　　【摘要】为了研究Ly+AML(表达淋巴系抗原的急性髓性白血病)，My+ALL(表达髓系抗原的急性淋巴细胞白血病)，AML(急性髓性白血病)，ALL(急性淋巴细胞白血病)和BAL(急性双表型白血病)的预后，采用CD45/SSC双参数散点图设门，应用三色流式细胞术，对197例AL(急性白血病)初诊患者骨髓标本进行免疫分型，采用EGIL(白血病免疫分型欧洲协作组)积分系统，将患者分为5组： ALL 43例， AML 53例，Ly+AML 39例，My+ALL 53例，BAL 9例。结果表明： Ly+AML(淋系抗原以CD7表达最常见，占53.8%)与My+ALL(髓系抗原以CD13表达最常见，占47.2%)相比，在白细胞数>100×109/L的例数、CD34阳性率及完全缓解(CR)率方面，差别无统计学意义(P>0.05)，但在肝、脾、淋巴结肿大的例数方面，差别有统计学意义(P<0.05)，My+ALL的例数相对更多。ALL与My+ALL在白细胞数>100×109/L的例数、肝脾淋巴结肿大的例数、CD34阳性率及CR率方面，差别均无统计学意义(P>0.05)。AML与Ly+AML相比，在白细胞数>100×109/L的例数、肝脾淋巴结肿大的例数及CD34阳性率方面，差别无统计学意义(P>0.05)，但在CR率方面，差别有统计学意义(P<0.05)，AML患者的CR率相对更高。BAL与Ly+AML和My+ALL相比，虽然BAL患者的CR率(仅37.5%)明显低于前两者(分别低了16.8%和27.8%)，但是由于BAL的例数太少，差别并无统计学意义(P>0.05)。结论： Ly+AML的临床化疗可能应兼顾AML+ALL的两方面，因为它的预后因淋系抗原的表达而更差;而对于My+ALL来说，它的预后并没有因髓系抗原的表达而与ALL表现出明显差异，因此可以考虑采用与ALL相同的化疗方案。

　　【关键词】 急性白血病, Ly+AML; My+ALL; AML; ALL; BAL

　　Abstract The purpose of this study was to investigate the prognosis of acute myelogenous leukemia (AML), acute lymphoblastic leukemia (ALL), lymphoid antigenpositive acute myeloid leukemia (Ly+AML), myeloid antigenpositive acute leukemia (My+ALL) and biphenotypic acute leukemia (BAL). Immunophenotyping was performed on medullary specimens of 197 acute leukemia (AL) patients by using threecolor flow cytometry analysis and CD45/SSC gating. The scoring systems proposed by EGIL was adopted to classify the AL patients into five groups: 43 of ALL, 53 of AML, 53 of My+ALL, 39 of Ly+AML and 9 of BAL patients. The results showed that in Ly+AML, CD7 was the most common (53.8%) as compared to other lymphoid markers, however, in My+ALL CD13 was the most common (47.2%) as compared to other myeloid markers. Compared with Ly+AML, My+ALL had higher incidences of enlargement of liver, spleen and lymphonodi significantly (P<0.05). As for the case numbers of WBC counts >100×109/L, the positive rate of CD34 and the complete remission rate there was no obvious difference between groups of Ly+AML and My+ALL (P>0.05). As for incidences of enlargement of liver, spleen and lymphnodes, the case numbers of WBC counts >100×109/L, the positive rate of CD34 and complete remission rate, no obvious difference was found between ALL and My+ALL (P>0.05). Compared with AML, Ly+AML had lower complete remission rate significantly (P<0.05). As for incidences of enlargement of liver, spleen and lymphnodes, the case numbers of WBC counts >100×109/L and the positive rate of CD34, no obvious difference was found between AML and Ly+AML (P>0.05). Compared with Ly+AML and My+ALL,BAL showed no significant difference in complete remission rate (P>0.05) because the number of BAL patients was too small. It is concluded that since Ly+AML has lymphoid markers, and the prognosis of Ly+AML is worse than AML, the clinical therapy for Ly+AML should contain both AML and ALL. Though My+ALL had myeloid markers, no significant difference was found between My+ALL and ALL, it might be supposed that their therapy could be the same.

　　Key words acute leukemia; Ly+AML; My+ALL; AML; ALL; BAL

　　J Exp Hematol 2007; 15(2):421-424

　　中国实验血液学杂志 J Exp Hematol 2007; 15(2)急性白血病Ly+AML型和My+ALL型预后因素的临床研究 急性白血病(AL)是造血干细胞的恶性克隆性疾病，其预后受多方面因素的影响，而AL患者经两个标准化疗方案化疗后能否完全缓解(CR)是反映其预后的一项重要指标。AL的免疫学检查是实验室检查中的一项重要项目，对AL进行免疫分型对指导治疗和分析预后意义重大，AL免疫分型和CR率的关系是目前急性白血病临床研究的一个热点。根据白血病细胞表达的系列相关抗原，白血病免疫分型欧洲协作组(EGIL)将AL分为5型：AML，ALL，Ly+AML, My+ALL和BAL(AUL例数太少，未列出单独分析)。为了解此5种类型之间的临床特征及预后的差异，我们分析了我院血液内科收住的197例初治AL患者的临床资料，现报告如下。

　　材料和方法

　　研究对象

　　2001年1月至2005年1月在我院血液内科就诊的AL初治患者197例，其中男122例，女75例，年龄2-73岁。根据EGIL标准我们将患者分为5组： 急性淋巴细胞白血病(ALL)组43例，急性髓系白血病(AML)组53例，表达淋巴系抗原的急性髓系白血病(Ly+AML)组39例，表达髓系抗原的急性淋巴细胞白血病(My+ALL)组53例，急性双表型白血病(BAL)组9例。

　　免疫分型检测

　　取肝素抗凝骨髓液3-5 ml，经淋巴细胞分离液分离获取单个核细胞，采用直接免疫荧光技术三标记法分析，以CD45/SSC双参数散点图设门，每测定管收集10 000个细胞，测定结果采用CellQuest软件进行分析。本研究采用FACS Calibur(美国Becton Dickinson公司产品)流式细胞仪(FCM)，荧光剂为异硫氢酸荧光素(FITC)，藻红蛋白(PE)，PERCP均为Becton Dickinson公司产品。单克隆抗体的选择包括髓系相关的CD13、CD33、CD14、CD15、CD117、CD11b、MPO; T系相关的CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8; B系相关的CD10、CD19、CD20、CD22、CyCD79a;系列非相关CD34、CD38、TdT、HLADR。结果判断： CD45/SSC 设门中原始细胞群表面抗原阳性率≥20%为阳性，MPO≥10%为阳性。

　　细胞遗传学检测

　　均采用骨髓细胞直接法，按常规收获骨髓细胞制备染色体标本进行G显带处理，根据《人类细胞遗传学国际命名体制(ISCN)》的规定行核型分析。

　　化疗方案

　　AML和 Ly+AML以DA方案为主要诱导方案(M3型以维甲酸和亚砷酸为主要诱导方案)，ALL和My+ALL以DVCP或DVLP方案为主要诱导方案，9例BAL患者分别以DVLP或DVLP+CAT方案为主要诱导方案，2个疗程结束后评价骨髓完全缓解情况。

　　诊断标准

　　所有病例均根据临床表现、细胞形态学、免疫组织化学、免疫表型等多项指标综合诊断，部分病例进行了细胞遗传学检查，同时参照《血液病诊断和疗效标准》[1]。细胞形态学诊断根据FAB分型标准，AML、ALL、Ly+AML、My+ALL和BAL免疫表型的诊断根据和EGIL新标准推荐的积分标准进行判断，疗效判断依据1987年苏州会议标准。

　　统计学分析

　　样本率的比较采用χ2检验,结果分析采用SPSS 13.0分析软件。

　　结 果

　　FAB亚型分布

　　Ly+AML和AML的亚型分布见表1，My+ALL和ALL的亚型分布见表2，而9例BAL中M1 1例(11.1%)，L2 6例(66.7%)，CML急性变2例(22.2%)。

　　免疫亚型分析

　　39例Ly+AML中表达CD34阳性者30例(76.9%)，53例My+ALL中表达CD34阳性者36例(67.9%)，9例BAL中表达CD34阳性者3例(33.3%)，53例AML中表达CD34阳性者31例(58.5%)，43例ALL中表达CD34阳性者24例(55.8%)。53例My+ALL中各髓系抗原以CD13表达最常见(25例表达，占47.2%)，其次是CD33和CD117。39例Ly+AML中各淋系抗原以CD7表达 最常见(21例表达，占53.8%)，其次是CD2，CD5和CD19，CD20。

　　免疫表型与临床特征

　　在这5组患者中，BAL患者预后最差，ALL，Ly+AML和My+ALL的预后其次，AML的预后最好。经统计学分析发现， Ly+AML与My+ALL相比，在白细胞数>100×109/L的例数、CD34阳性率及完全缓解(CR)率，差别无统计学意义，但在肝脾淋巴结肿大的例数方面，差别有统计学意义，My+ALL的肝脾淋巴结肿大例数相对更多。ALL与My+ALL在白细胞数>100×109/L的例数、肝脾淋巴结肿大的例数、CD34阳性率及CR率，差别均无统计学意义。AML与Ly+AML相比，在白细胞数>100×109/L的例数、肝脾淋巴结肿大的例数、CD34阳性率，差别无统计学意义，但在CR率方面，差别有统计学意义，AML的CR率相对更高。BAL与My+ALL和Ly+AML相比，在白细胞数>100×109/L的例数、肝脾淋巴结肿大的例数、CD34阳性率及CR率，差别无统计学意义(表3)，这可能是由于BAL的例数太少的缘故。

　　核型分析

　　39例Ly+AML患者中,做核型分析者36例，核型异常17例(异常率47%)，其中最常见的核型异常是t(8;21)，计有5例，其他染色体结构和数量异常共12例。53例My+ALL患者中，做核型分析者35例，核型异常15例(异常率43%)，其中最常见的核型异常是Ph+，计有3例，其他染色体结构和数量异常共12例。9例BAL患者中，做核型分析7例，核型异常4例(异常率57%)，其中最常见的核型异常是Ph+，计有2例，其他染色体结构和数量异常者有2例。

　　讨 论

　　AL的免疫分型和CR率的关系是目前急性白血病临床研究的一个热点。根据EGIL积分系统可以将AL分为5型：AML，ALL，Ly+AML, My+ALL和BAL(AUL例数太少，未列出单独分析)，它们的临床特征和预后相互比较究竟有无差异?为了查明这一问题，我们分析了我院血液内科收住的197例初治AL患者的临床资料。在FAB分型方面，AML和Ly+AML都是以M2，M1，M5，M3亚型居多，但有1例形态学诊断为L2的患者免疫学诊断为Ly+AML;ALL和My+ALL都是以L2，L1亚型居多，但有1例形态学诊断为M1的患者和3例形态学诊断为M2的患者免疫学诊断为My+ALL。这些患者在化疗方案的选择方面，大致是AML与Ly+AML的化疗方案相同，ALL与My+ALL的化疗方案相同，而BAL的化疗方案跟ALL相近。通过统计学分析发现：Ly+AML与My+ALL相比，除了My+ALL的肝脾淋巴结肿大阳性率明显高于Ly+AML外，其他临床特征和预后方面并没有表现出明显的差异，它们二者的比较未见于文献报道;ALL与My+ALL在临床和预后方面没有表现出明显的差异，与文献报道[2，3]相一致;虽然AML与Ly+AML在临床特征方面没有表现出明显的差异，但是Ly+AML的预后却要差于AML，与文献报道[4，5]相一致;BAL与Ly+AML和My+ALL相比较，虽然BAL的CR率(仅37.5%)明显低于Ly+AML和My+ALL(分别低了16.8%和27.8%)，与文献报道[6]相似，但是由于BAL的例数太少，差别并无统计学意义(P>0.05)。这对我们的临床治疗提出了一些问题：在Ly+AML的治疗中，是否要兼顾到AML+ALL的治疗;另外，BAL的预后太差，它的治疗是否有它自己独特的特点，这些问题还需要进行进一步的临床研究。

　　CD34作为临床预后较差的一个免疫表型[7]，在Ly+AML与单表型AML，My+ALL与单表型ALL以及Ly+AML与My+ALL的对比中并没有表现出明显的差异。My+ALL中，各髓系抗原以CD13表达最常见(25例表达，占47.2%)，与Boldt等[8]的报道相同。Ly+AML中，各淋系抗原以CD7表达最常见(21例表达，占53.8%)，与Launder[9]的报道相同。

　　综上所述，相对于AML来说，Ly+AML的临床化疗可能应兼顾AML+ALL的两方面，因为它的预后因淋系抗原的表达而更差;而对于My+ALL来说，它的预后并没有因髓系抗原的表达而与ALL表现出明显差异，我们认为可以考虑采用与ALL相同的化疗方案。

　　【参考文献】

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　　9Launder TM, Bray RA,Stempora L, et al. Lymphoidassociated antigen expression by acute myeloid leukemia. Am J Clin Pathol, 1996; 106:185-191