慢性髓系白血病患者同种异基因外周血干细胞移植后复发时停用CsA逆转嵌合体2例

　　作者：宁长荣,李红华,高春记,于力　　作者单位：1中国人民解放军总医院血液科，北京 100853; 2辽河油田中心医院血液科， 盘锦 124010

　　【摘要】本研究探讨慢性髓系白血病患者移植后复发时停用环孢菌素A(CsA)对逆转供者型嵌合体的作用。对2例CML进行了同种异基因外周血干细胞移植术(alloPBSCT), 术后出现嵌合体下降，融合基因和(或)染色体阳性，疾病复发，治疗中停用CsA，密切观察体温、皮疹、血象、肝功能及嵌合体。结果表明： 2例患者均出现急性GVHD表现，复查嵌合体表明2例均回复到100%供者型嵌合体，融合基因和或染色体转阴。结论：患者在移植后复发，通过停用CsA诱发GVHD以发挥GVL作用，使供者嵌合体逆转，对复发的治疗有一定作用。

　　【关键词】 环孢菌素,逆转,慢性粒细胞白血病 移植后复发 嵌合体

　　Abstract The purpose of study was to evaluate the effect of stopping use of cyclosporine A (CsA) in reversion of donor chimeras of chronic myeloid leukemia (CML) patients relapsed after transplantation. Two CML patients were transplantated with allogeneic peripheral blood stem cells, and relapsed after transplantation, their bcr/abl gene and/or ph1 chromosome showed positive, donor chimeras decreased. For these two CML patients relapsed after transplantation, the use of CsA was stoped immediately, and the patient's body temperature, skin rash, blood picture, liver function and chimeras were planed to observe carefully. The results indicated that acute graft versus host disease (aGVHD) appeared in both patients. A hundred percent (100% )of donor chimeras were then found with bcr/abl gene and/or ph1 chromosome turning to negative in both patients. In conclusion, to stop using of CsA might be effective in the treatment of some CML patients relapsed after transplantation by reversing of donor chimeras and inducing graftversusleukemia (GVL) effect accompanied by GVHD.

　　Key words cyclosporine A; reversion; chronic myeloidleukemia; relapse after transplantation; chimerism

　　J Exp Hematol 2007; 15(3):640-642

　　同种异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell trasplantation, alloHSCT)是目前可以治愈慢性髓系白血病(CML)的唯一手段。移植前疾病状态是决定移植后疾病是否复发的主要因素，但移植后的免疫治疗亦非常重要，尤其是移植后复发状态下免疫抑制剂的调整非常关键。供者淋巴细胞输注(donor lymphocyte infusion, DL1)是目前公认的CML移植后复发过继免疫治疗的有效手段。我院近期有2例行异基因外周血干细胞移植术的慢性髓系白血病患者，在移植后出现嵌合体下降，bcr/abl基因阳性和(或)染色体异常，通过停用环胞菌素(CsA)后出现疾病缓解，现报告如下。

　　材料和方法

　　一般资料

　　病例1男， 36岁。2006年6月因腹胀、双下肢浮肿1月在当地医院检验血象，结果为白细胞225.94×109/L，血小板865×109/L，血红蛋白84 g/L,中、晚、幼粒细胞51%，嗜酸、嗜碱细胞增多;骨髓检查显示，骨髓增生极度活跃，G/E=49∶1，其中原始粒细胞+早幼粒细胞占5%，中幼粒细胞增多为主，NAP(-)， 根据症状和检查结果，患者被诊断为慢性髓系白细胞慢性期，口服羟基脲治疗3个月，来我院检查，结果bcr/abl基因阳性，型别b3a2,染色体:46, XY,t(9,22)占6/20;骨髓活检显示，经MPDCML治疗后骨髓增生活跃，G/E=14.8∶1，原始粒细胞占5.0%。于2005年9月15日-12月2日在我科行alloPBSCT。供者为胞弟，31岁，HLA配型完全相合，血型B→B。

　　病例2 男， 29岁，2006年4月因乏力5月在当地医院检验血象，结果为白细胞124.84×109/L，血小板800×109/L，血红蛋白76 g/L,未治疗。2005年6月14日在307医院做骨髓穿刺，显示骨髓增生明显至极度活跃，G/E=93∶1，其中原始粒细胞+早幼粒细胞占14%;染色体检查示: 46, XY,t(9,22)(q34:q11);脾肋下121 mm,NAP(-), 根据症状和检查结果患者被诊断为慢性髓系白细胞加速期，应用羟基脲治疗3天无效后进行HOAP方案化疗，效果欠佳(血象、骨髓象恢复较好，但脾脏回缩不理想)。我院参与会诊，骨髓活检可见ALIP, 网硬蛋白+++—++++， bcr/abl基因FISH检测结果阳性率3.5%。当时诊断不排除骨髓纤维化，再次应用羟基脲及高三尖杉酯碱治疗，脾脏仍无明显回缩，改用格列卫(STI571) 400毫克/日，服用1月，脾脏肋下50 mm。2005年9月22日-12月26日患者在我科行alloPBSCT，供者为胞哥，35岁，HLA配型完全相合，血型AB→A。

　　预处理方案

　　2例患者均采用改良的TBI+Cy方案， TBI总量9 Gy，AraC 3.0 g/m2×1, MeCCNu 250 mg/m2×1, CTX 60 mg/(kg•d)×2。

　　造血干细胞的动员、监测及采集

　　2例供者均于移植前5天开始用粒细胞生长刺激因子rhGCSF(惠尔血)，按5-10 μg/(kg•d)连续5-6天，在动员后第5天用血细胞分离机(Cobe Specter)采集单个核细胞(MNC),然后对采集的MNC悬液进行计数、涂片分类并将采集的MNC悬液输给患者，输入数分别为(7.1-7.52) ×108/ kg。

　　移植物抗宿主病(GVHD)的防治

　　常规应用CsA、MTX、MMF预防GVHD，移植前3天静脉滴注CsA 2-3 mg/(kg•d)(24小时)，维持血药浓度200-400 mg/L之间，以后逐渐改为口服;移植前1天开始口服MMF 0.5 g，12小时1次，移植后28天停用;MTX在移植后1天15 mg/m2静脉滴注，在移植后3、6、11天分别给予10 mg/m2 MTX静脉滴注。治疗GVHD以CsA和甲强龙为主。

　　支持治疗

　　移植期间两例患者均入住百级无菌层流病房，进行定期抗生素注射预防感染，保持水电解质平衡;为预防出血性膀胱炎主要以水化、碱化、美司钠，保持尿量150-200 ml/hour;粒细胞<0.5×109/L时，皮下注射GCSF 5-10 μg/(kg•d),血小板< 20 ×109/L时，输注照射后机采血小板;为保证血红蛋白在80 g/L以上，定期输注经照射处理的红细胞，常规给予漱口水预防口腔溃疡。

　　植活证据

　　采用STRPCR系统进行嵌合体监测，对血型不合患者定期进行血型检查。

　　结 果

　　病例1移植后15天 中性粒细胞数在0.5×109/L以上，10天时血小板28×109/L，30天时STRPCR监测结果完全嵌合。移植后100天血象正常，bcr/abl基因阴性，染色体: 46, XY,t(9,22)[4];41-43亚二倍体。嵌合体： 本人的占92.2%，供者的7.8%，将CsA(350毫克/日)迅速在1周内完全停用，但停药3周患者全身出现散在皮疹，血象进行性下降，谷丙转氨酶、总胆红素、直接胆红素进行性升高，白细胞最低到0.8×109/L，血小板4×109/L，骨髓增生重度低下，三系细胞明显减少，巨核细胞缺如，呈现类似再生障碍性贫血的骨髓象;谷丙转氨酶达到203 U/L, 总胆红素31.7 μmol/L、直接胆红素16 μmol/L,当时给予甲强龙、强的松交替控制GVHD，停CsA 53天后复查骨髓，显示增生明显活跃，原始粒细胞+早幼粒细胞2.4%，全片巨核19个;血象正常，bcr/abl基因阴性，染色体正常核型，嵌合体100%供者。于停药2个月加用CsA控制GVHD，之后加用MMF,目前肝功能恢复较好，免疫抑制剂在减量过程中，病情稳定。

　　病例2移植后19天时中性粒细胞数0.5×109/L以上，血小板数20×109/L以上。移植后77天血型转为AB型。移植后30天、90天，STRPCR检测结果显示完全嵌合。移植后6个月血象、骨髓象正常，但嵌合体降至供者占55%。bcr/abl基因阳性，染色体: 46, XY,t(9,22)[4]，当时CsA为75毫克/日，在3天内停用。之后血象进行性下降，谷丙转氨酶、总胆红素、直接胆红素进行性升高，停药1月，全身出现散在皮疹，停用CsA 1月复查嵌合体显示100%供者。1个半月再次复查，骨髓正常，100%供者嵌合，bcr/abl基因阴性，染色体正常核型。现服用甲强龙控制GVHD。

　　讨 论

　　同种异基因造血干细胞移植是目前可以治愈慢性髓系白血病的唯一手段，移植前疾病状态是决定移植后疾病是否复发的主要因素，但移植后的免疫治疗亦非常重要。治疗中逐渐撤药的速度及时机非常关键，过早过快会引起GVHD，过晚过慢可导致嵌合体下降、疾病复发，尤其在移植后复发状态下免疫抑制剂的调整非常关键。DLI是目前公认的CML移植后复发过继免疫治疗的有效手段，通过供者DLI诱导GVHD发挥GVL作用，巩固供者嵌合体，达到缓解疾病的目的[1-4]。慢性髓系白血病慢性期DLI有效率接近75%，而加速期其有效率在12.5%-29%，细胞遗传学复发时DLI有效率可达82%-100%[5]。然而回输后发生GVHD的风险亦较高，且比较凶险，对病人的生活质量产生较大影响，同时治疗费用明显升高。我院2例alloPBSCT后CML复发的患者首先也想到给予DLI，之前先停用CsA，比较快地出现Ⅱ度GVHD，同时GVL作用逐渐显现，控制GVHD过程中出现嵌合体逆转，疾病缓解。这说明一部分移植后CML复发的病人不用DLI，通过减停CsA也可以达到逆转疾病状态的目的。

　　【参考文献】

　　1陈运贤主编. 现代造血干细胞移植. 广州：广东科技出版社，2004： 211-216

　　2Kolb HJ, Schmid C, Barrett AJ, et al. Graft  versus leukemia reactions in allogeneic chimeras. Blood, 2004; 103:767-776

　　3Kolb HJ, Schmid C, Chen X, et al. Adoptive immunotherapy in chimeras with donor lymphocytes. Acta Haematol, 2003; 110:110-120

　　4Dazzi F, Szydlo RM, Craddok C, et al. Comparison of singledose and escalatingdose regimens of donor lymphocyte infusions for relapse after allografting for chronic myeliod leukemia. Blood, 2000; 95:67-71

　　5Collins RH, Jr . Management of relapse after allogeneic transplantation. Thomas Hematopoietic Cell Transplantation. 2nd. Malden: Black Well. 2004:1150-1159