运用血液透析单纯超滤模式行腹水浓缩回输的观察与护理

作者:马爱莉

作者单位：547000 河池 广西河池市人民医院内一科

   
   【关键词】  血液透析； 尿毒症； 腹水

　　长期维持性血液透析的尿毒症患者常合并大量腹水［1，2］，表现为腹胀、胸闷、气短、食欲减退、双下肢水肿加重、行动不便等，影响其生活质量，治疗上非常棘手。近年来治疗的进展是利用血液净化原理，排除水分，保留蛋白，将腹水净化、浓缩后回输到腹腔。我科2001年以来采用透析器单纯超滤模式将腹水浓缩回输到腹腔内，治疗尿毒症合并顽固性腹水13例，收到满意效果。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组13例，其中男10例，女3例，年龄20～62岁，平均41岁。慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病3例。血液透析时间最长者6年，最短者6个月。

　　1.2  方法

　　1.2.1  回输前准备  所有腹水回输患者均抽腹水行常规、生化、细菌培养、脱落细胞学检查。腹水化验为漏出液、细胞计数正常、腹水培养阴性才能进行回输。回输采用金宝（Grambro）AK 200血液透析机、F6透析器及透析管道。

　　1.2.2  回输方法  回输在透析间期（透析结束后48 h）进行。患者仰卧或半卧位，以左髂前上棘与脐连线的中外1/3处为腹水引出穿刺点，常规消毒，利多卡因局部麻醉，用特制3孔针穿刺后连接透析管道动脉端至透析器。平脐右侧3～4 cm处为腹水回输穿刺点，用单孔针穿刺后接透析管道静脉端，形成一个闭合回路，固定穿刺部位。多次行腹水回输者一般穿刺部位左右交替。腹水回输结束后，用络合碘棉球、无菌纱布块压迫腹部穿刺部位，拔除穿刺针, 覆盖无菌敷料，压迫穿刺点，缠紧腹带。

　　2  结果
   
　　13例患者共进行腹水回输治疗58次，每次治疗后患者腹水明显减少，体重下降，腹围缩小，无任何临床副反应。治疗前后血清电解质无明显变化，回输后腹水蛋白浓度显著增加。患者症状明显好转，血压稳定、食量增加、精神状态改善，生活质量提高。治疗前后患者体重、腹围、腹水总蛋白变化，见表1。

　　3  观察与护理

　　3.1  回输前护理

　　3.1.1  做好心理护理，回输前向患者及家属说明腹水回输的目的、方法、治疗过程、注意事项及优越性，对有焦虑、恐惧的患者，要给予心理疏导，使其了解腹水浓缩回输的机制、目的和疗效，做好回输前准备、回输中配合并掌握回输后自我护理要点。

　　表1  治疗前后各项化验指标变化（略）

　　3.1.2  测量腹围及体重，以便在回输过程中掌握患者腹压，控制超滤液体的量。

　　3.1.3  测量体温、脉搏、呼吸、血压，以便与回输过程中的生命体征对比，便于观察病情变化。

　　3.2  回输过程中的观察与护理

　　3.2.1  严格无菌操作，避免腹腔感染和回输后发热。固定好腹腔穿刺针，定时巡视，以防穿刺针脱出及管道连接松动、扭曲。

　　3.2.2  密切观察血压、脉搏、呼吸、心率及体温变化，做好观察记录，1次/ 30 min。

　　3.2.3  保持腹水引流通畅，密切观察腹水引流速度和机器运转的情况，如动态监测静脉压、透析压等参数，发现引流不畅及时报告医生。如有引流不畅，很可能是由于管道扭曲受压，腹水量减少，或者腹水中纤维蛋白沉积物排出时阻塞管道以及穿刺针孔堵塞所致，可让患者变换体位，轻压腹部，如导管堵塞，妨碍引流，可用生理盐水20 ml推注冲洗。若机器参数异常，常提示管路有凝集倾向，及时调整抗凝剂用量。

　　3.2.4  根据患者情况掌握引流速度，不宜过快，泵流量150～200 ml/min为宜，一次超滤量3 000～6 000 ml。回输后测量体重、腹围并记录。

3.3  回输术后护理

　　3.3.1  严密观察穿刺点周围有无渗血、渗液，可用无菌纱布包扎穿刺部位并用腹带加压包裹，以防止腹水迅速再生和腹水外渗。保持穿刺处针眼干燥、清洁，如有腹水溢出及时更换敷料加压包扎。扎腹带时松紧要适宜，过松患者腹水涨漏快，过紧患者感觉不适、呼吸困难。

　　3.3.2  密切观察生命体征变化，当患者返回病房后护士要观察并记录血压、脉搏、呼吸，1次/h，发现异常立即报告医生。门诊患者回输后需观察2 h，测血压、脉搏 1次/30 min，病情稳定后可回家，并向患者交代术后如有头晕、恶心、腹痛等不适应及时返回医院就诊。

　　3.3.3  做好饮食指导。对顽固性腹水患者进行饮食指导极为重要。应嘱患者进低盐、低脂、优质低蛋白、高维生素饮食，适当限制饮食和水的摄入。

　　4  讨论
   
　　运用血液透析单纯超滤模式行腹水浓缩回输腹腔，是利用血液透析装置，使腹水中的水分超滤出来，从而使腹水浓缩并回输腹腔，达到消除腹水保留蛋白的目的。本方法能迅速解除大量腹水产生的腹压增高，改善心肺功能和消化道功能，缓解呼吸困难、心悸等临床症状。超滤后腹水蛋白显著升高，通过腹膜吸收或通过内脏血液的动态交换而使血清白蛋白及总蛋白量增加，腹水减少或消失［3］。与腹水浓缩回输静脉比较, 此疗法具有适应证广，不良反应少，对循环系统无影响，无腹水回输到静脉引起的发热反应等副作用及并发症，无明显禁忌证，且可收到与静脉回输相似的效果。对顽固性腹水是一种安全有效的方法。在治疗过程中严格无菌操作，加强术前、术中和术后的观察护理，是减少操作并发症，提高回输效果的重要保证。

【参考文献】
  　1 张洪丽，安丽新，杨秀芹，等.尿毒症维持性血液透析并发大量腹水的探讨.哈尔滨医科大学学报，1997，31（1）：84．

　　2 付虹辉，韩凤英，高伟，等.腹水浓缩回输静脉治疗维持性血液透析患者顽固性腹水.中国血液净化，2003，2（1）：5253.

　　3 楼雅依，乌文琳，陆其明.腹水超滤浓缩腹腔内回输治疗肝硬化顽固性腹水的临床研究.临床肝胆病杂志，2005，21（5）：320.