颈外静脉长期置管在维持性血液透析中的应用护理

作者:王绿萍

作者单位：温州医学院第一附属医院 血透中心，浙江 温州 325000

【关键词】  颈外静脉 长期置管 维持性血液透析 血管通路

    由于血液净化技术的不断改进，维持性血液透析患者存活时间长达20多年的也越来越多，建立和维持良好的血管通路是维持性血液透析顺利进行和透析充分的首要条件。但是，可用于建立和维持良好血液透析的血管非常有限，有些患者就因为没有血管通路被迫放弃生命，维持血透成了临床上一个大难题。采用颈外静脉长期置管进行维持性血液透析，为慢性肾功能不全维持性血透患者的长期生存又增加了一分新的希望。本院自行研制颈外静脉长期置管术取得了一些经验，现总结报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组28例中男11例，女17例，其中8例来自外院。年龄24～82岁，平均63岁。其中慢性肾功能衰竭10 例，糖尿病肾病16例，先天性心脏病慢肾衰1例，风湿性心脏病慢肾衰1例。均为血管条件很差无法形成动静脉内瘘，颈内静脉也无法植管的患者。

    1.2  方法  全部应用美国Tyco 带涤纶环单针双腔深静脉血液透析导管，长36 cm、40 cm，从右侧颈外静脉的中、下段植入。局麻，做右侧颈外静脉的中、下段垂直切口1.5～2 cm，分离出静脉，用无菌手套口的橡皮筋上下牵拉静脉，并在其中央切开0.5 cm或采用Seldinger技术穿刺静脉,然后导丝插入静脉内, 留置导管通过导丝送入血管，通畅后重新拉出，根据颈外静脉双腔留置导管在体表投影确定皮下隧道位置, 用隧道针将导管引入穿刺部位, 再将留置导管通过导丝送入血管至涤纶环，结扎远端血管和固定导管，并尽量使导管柔和弯曲以避免导管扭曲折叠。涤纶环距离皮肤出口位置要在2～3 cm以上，肝素封管。隧道内填塞明胶海绵，然后缝合固定，局部加压包扎。封管肝素浓度根据患者凝血情况，剂量根据导管说明书注明的容量而定。

    1.3  结果  28例由颈外静脉长期置管进行维持性血液透析的患者，植管时无导管折叠堵塞，无导管扭曲、末端贴壁，无局部伤口感染、出血和渗血现象,无发生全身并发症。血流量达230～300 ml/min，保留时间最长的已2年，除8例外院门诊植管的患者外，其余患者均仍在正常使用，未见导管堵塞、隧道出血、感染等并发症增多，仅有1例，隧道开口位置偏后，不利于操作。

    2  讨论

    颈外静脉是外周静脉，定位清楚，走行表浅，而且颈外静脉行程无重要组织结构伴行，不易发生危及生命的并发症。颈外静脉置管实际上是间接锁骨下静脉置管，增加了长度和弯曲度，因此要求导管长度最好长于颈内静脉置管，或皮下隧道缩短些，以保证导管头的位置能够达到平第8胸椎水平，以满足血液透析要求。静脉切开插入导管时要细心，防止撕裂静脉。或采用Seldinger技术穿刺静脉，然后导丝插入静脉内，依次将扩张导管顺导丝插入静脉内，最后留置导管通过导丝或撕脱型外套送入血管。为了防止颈外静脉有狭窄或弯曲太多而植管不利，主张先试插成功后，测量好位置和长度，再做隧道。

    从我们的临床应用护理结果来看，栓塞和感染是导致静脉留置导管功能丧失的主要原因，临床护理工作重点是防治栓塞和机体感染。

    ①栓塞的主要原因是皮下隧道的设计不理想，使导管发生锐角弯曲和折痕;导管腔内、导管表面的纤维蛋白袖套及血管内皮损伤形成的附壁血栓。预防血栓的形成，首先是要求操作者周密设计，尽量避免导管呈锐角弯曲。在使用肝素封管时，应使用浓肝素封管，并且口服预防性的抗凝剂。早期发现导管流量下降后，可采用药物溶栓法,可连续2～6 d从静脉导管侧微泵注入尿激酶25万U，维持3～4 h。早期溶栓不成功，往往提示有纤维蛋白袖套形成，可行导管造影来进一步明确诊断并处理。

 ②感染途径最主要是通过导管开口直接的污染，皮肤插管部位、血源性种植和液体输入导致的感染少见。因此加强导管操作过程中的无菌观念和消毒，是确保减少感染的关键。对肝素帽的良好处理也有助于进一步减少感染,以前我们采用酒精浸泡法,由于酒精挥发和交叉感染等危险因素,就将内瘘穿刺针的无菌盖头收集高压灭菌后取代一次性使用肝素帽，充分利用废物降低成本和感染率。在隧道内填塞明胶海绵，首次透析抗凝剂减半，降低了出口处、隧道内的出血和感染。并且通过建立和规范了植管患者的上机和下机的操作细则、感染登记、原因分析等制度，保证了20例患者至今仍能正常使用。每次上机前检查出口处，常规碘伏消毒，如有红或潮湿，可加用3%双氧水冲洗，早发现，早处理，可避免全身应用抗生素。

    2年来，经过对28例颈外静脉长期置管进行维持性血液透析的临床应用，我们认为此通路完全可满足血液透析要求。与其他深静脉长期置管相同，有适宜的血流量、长期的使用寿命和较低的并发症，具有不增加心脏额外负担，患者感觉舒适,不影响美观等优点,取得满意效果。与传统内瘘和人造血管内瘘相比，不需要成熟时间，不需要静脉穿刺，无血流动力学影响，导管易于植入，值得推广应用。

【参考文献】
  [1]刘学玲.血透患者颈内静脉长期留置双腔导管的应用及护理[J].透析与人工器官,2005, 16 (2):14-16.

[2]李保春,苏红,崔若兰,等.应用带涤纶环双腔导管建立经锁骨下静脉建立长期血液透析通路[J].生物医学工程与临床,2001, 5(1):27.

[3]李保春,陈玉,郭志勇,等.经皮下隧道深静脉留置带涤纶环套 导管建立长期血液透析通路[J].中国血液净化,2005, 4(5):249- 251.

[4]王玉柱,蔡美顺,杨涛,等.股静脉与颈内静脉半永久双腔导管在血液透析中的应用[J].中国中西医结合肾病杂志,2005,6(2): 86-88.