可调钠低温血液透析在透析低血压中的应用及护理

作者:李佛兰
作者单位：暨南大学附属第一医院血液透析中心，广东 广州 510632

     【摘要】  目的 观察可调钠低温透析对透析低血压的影响。方法 22例患者采用自身前后对照方法，随机进行可调钠低温透析和普通钠常温透析，各治疗3个月。每1个月查1次透析前后血生化。结果 可调钠低温组低血压的发生率明显低于普通钠组(χ2=29.52,P<0.01)，2组透析前后钠离子浓度无明显变化,透析后血钾、肌酐、尿素氮浓度明显下降(P<0.01)。结论 可调钠低温透析能较好地预防透析低血压的发生，不增加患者的钠负荷，不影响透析效果，值得推广应用。

    【关键词】  可调钠低温 血液透析 低血压 护理

   透析低血压是血液透析的重要并发症。近年来，尽管血液透析技术有很大改进，其发生率仍可达20%～30%［1］。低血压最常见的原因是超滤过多过快，引起有效血容量下降。有研究认为透析液钠离子浓度是影响血浆再充盈的重要因素，高钠可以改善再充盈，但高钠透析后患者血钠水平升高，导致透析间期口渴、多饮和体质量增长过多，给下一次透析超滤造成困难，且长期高钠透析可导致高血压发生或加重，并对心功能造成影响［2］。可调钠透析可避免高钠透析的不足，但随着钠离子浓度的下降，透析后1 h患者仍不可避免地发生低血压，可调钠加低温透析能更好地避免透析低血压的发生。作者通过应用可调钠加低温透析的方式观察其对透析低血压的影响。现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2005年5月至2006年5月期间在暨南大学附属第一医院血液净化中心行维持性血液透析患者22例，均为慢性肾功能衰竭维持性血液透析易出现透析低血压的患者，男8例，女14例，年龄48～82岁，平均（66.7±4.2）岁。 其中原发病为糖尿病4例、肾小球肾炎12例、高血压4例、肾结石1例、多囊肾1例，透析时间1～12 a，每周透析2～3次。22例患者采用自身前后对照方法，随机进行可调钠低温透析和普通钠常温透析，各治疗3个月。治疗期间所有患者均30～60 min测量血压1次。透析低血压的定义为平均动脉压比透析前下降4.0 kPa以上或收缩压降低至12 kPa以下。

    1.2  方法  均采用美国产百特1550、瑞典AK200血透机，费森尤斯聚砜膜F6或F60透析器，透析时间为每次4 h，血流量200～260 mL·min-1，透析液流量500 mL·min-1。普通钠常温组透析液钠离子浓度为140 mmol·L-1，机温为36.5 ℃～37 ℃。可调钠低温透析组透析液钠离子浓度在透析开始时为145～148 mmol·L-1，2 h调至143 mmol·L-1，3 h时调至141 mmol·L-1，3.5 h时调至139 mmol·L-1到结束，机温开始为36 ℃，2 h时调至35.5 ℃，3 h或3.5 h时调至35 ℃到结束。所有患者在观察期间每月查1次透析前后血生化，每人6次共132次。

    1.3  统计学处理  用SPSS 11.5统计软件完成χ2检验和t检验。

    2  结果

    22例患者采用自身前后对照方法，随机进行可调钠低温透析422人次和普通钠常温透析430人次，可调钠低温透析组有130人次出现低血压，低血压发生率为30.72％，而普通钠组有225人次出现低血压，低血压发生率为52.23％,2组比较差异具有显著性（χ2=29.52,P<0.01)）。可调钠和普通钠透析前后钠离子浓度无明显变化，患者中没有口渴、寒战现象，2组透析后血钾、肌酐、尿素氮浓度明显下降（P<0.01），见表1。表1  2组透前透后血钾、钠、肌酐、尿素氮的比较

    3  护理

    3.1  观察病情  透析过程密切观察患者的血压、精神状态和自觉症状。按常规前2 h每小时测血压和脉搏1次并记录，后2 h开始，应15～30 min测血压和脉搏1次，以便发现血压下降及时处理。对血压波动较大者，使用血压监护仪。当发现患者血压下降或打哈欠、头晕、耳鸣、眼花、胸闷、脉速、便意、表情淡漠等表现时，立即报告医生，摇低床头，按医嘱处理，若患者血压低于10.7 kPa/6.7 kPa或严重抽搐、呕吐时，按医嘱进行抢救。另需观察患者是否有寒颤或发冷现象，如有应立即调高机温并加盖被子。

3.2  正确选择透析参数  对可调钠低温透析者，根据评估选择透析液钠浓度和机器温度。对于透析前血压较低、体质量增加较多的患者，开始时钠浓度为148 mmol·L-1，最后1 h调到140 mmol·L-1直到结束，机温开始就调到35.5 ℃，最后1 h为35 ℃到结束。但对不能长时间耐受低温者，则在透析2h后才将机温调到35.5 ℃，最后1 h为35 ℃到结束。

    3.3  健康教育  透析低血压往往与脱水过多有关，正确指导患者控制水份或含水份高的食物的摄入，2次透析间体质量增加不超过干体质量的5%。当超滤量大于干体质量的7%时，可调钠低温透析往往难于达到预期效果，必须配合静脉注射高渗葡萄糖才能顺利完成透析和超滤。

    4  讨论

    透析过程中低血压的重要原因是患者体质量增加过多，大量超滤引起血容量过度下降，超过组织液回流入血的速度。有的患者干体质量和脱水量合适，透析中仍发生低血压，可能是由于血肌酐、尿素氮等小分子物质被清除，引起血浆晶体渗透压降低。对这些患者采用提高血管再充盈量的方法可以减少低血压发生率［3］。提高血管再充盈量常用的方法是增加血浆渗透压。而具有最大渗透性和最方便、无毒的渗透溶质是钠离子，1 mmol·L-1钠离子与4.28 mmol·L-1尿素氮产生的渗透性相当，所以在透析中调节钠离子浓度就可以控制血浆渗透压。但随着钠离子浓度的下降，血浆渗透压也随之下降，仍不可避免地发生低血压。低温透析能明显减少症状性低血压的发生［4］。低温透析时冷刺激能增强体内去甲肾上腺素及血管紧张素Ⅱ的释放［5］，使容量血管和阻力血管收缩，提高外周阻力，维持一定的血压。以往低温透析主要是单纯采取降低透析液温度，国外常使用的透析液温度是35 ℃或更低，但如此低的温度常导致患者不耐受［4］。鉴于此，作用采用可调钠加低温透析，透析液钠离子浓度和机器温度均从高到低，取其优势互补，结果很好地预防了透析低血压的发生，不增加患者的钠负荷，达到预期的透析效果。此方法安全、简便，不需增加仪器和费用，所有血液透析机均适用，值得推广应用。

【参考文献】
  ［1］ 刘 虹，刘伏友，彭佑铭,等.可调钠血液透析对透析低血压的预防作用［J］.中国血液净化，2002，1(8):2123.

［2］ Poldermans D,Man Veld AJ,Rambaldi R,et al.Cardiac evaluation in hypotension prone and hypoension resistant hemodialysis patients［J］.Kidney Int,1999,56（5）：19051911.

［3］ 左 力，王 梅，魏 弘.可调钠透析对维持血容量的作用［J］.北京大学学报:医学版，2001，33（4）：370372.

［4］ 林爱武，严玉澄，钱夹麒.低温透析对改善患者透析过程低血压发生的观察［J］.中国血液净化，2003，2（6）：301304.

［5］ 薛秀兰，邢凤有，王 淑,等.低温对大鼠血浆及不同脑区神经肽登活性物质含量变化的影响［J］.中国病理生理杂志，2002，18（11）：14111414