前列腺汽化电切术后尿道狭窄的原因分析

作者：燕群峰 宋嘉言    作者单位：712000陕西咸阳市第一人民医院泌尿外科
 
【摘要】  　　目的：探讨经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)后尿道狭窄的常见原因及预防措施。方法：对1999年11月～2007年6月行TUVP术后发生尿道狭窄的15例患者作回顾性分析。结果：15例患者术后1～24个月出现尿道狭窄。其中尿道外口狭窄7例，膀胱颈挛缩狭窄3例，前列腺段尿道狭窄1例，膜部尿道狭窄2例，阴茎阴囊交界部2例。结论：尿道狭窄为TUVP术后常见并发症，正确识别和消除术前、中、术后尿道狭窄发生的高危因素，对预防或减少尿道狭窄的发生具有重要意义。

【关键词】  良性前列腺增生 前列腺汽化电切术 尿道狭窄

　　Abstract  Objective:Probe into the common reasons and prevention of urethra stricture after TUVP;Method:Review of  15 cases of urethra stricture after TUVP performed since November of 1999 to March of 2007;Result:15 cases of urethra stricture appeared 1-24 months after TUVP.7 cases of outer-orifice stricture,3 cases of bladder neck contracture stricture,1 case of prostate segment urethra stricture,2 case of membrane segment urethra stricture,2 case of juncture of penis-scrotum urethra stricture;Conclusion:Urethra stricture after TUVP is a common complication.To distinguish and eliminate risk factors before、during and after operation is of great importance to prevention of urethra stricture.

　　Keywords  Benign prostatic hyperplasia;transurethral vaporization of prostate;urethra stricture

    我院1999年11月～2007年6月对368例患者行TUVP，术后随访3～36个月，15例患者发生尿道狭窄，现报告如下。

    资料与方法

    本组15例患者术前均有进行性排尿困难，年龄57～84岁，平均70.2岁，病程6个月～14年，均通过直肠指检、B超、残余尿测定、静脉肾盂造影诊断为良性前列腺增生。其中Ⅰ度4例，Ⅱ度7例，Ⅲ度4例。合并尿路感染4例，糖尿病3例，高血压3例，慢性支气管炎并发肺气肿2例，膀胱结石1例，脑血管病1例。

    手术方法：应用德国Wolf电切镜(F27外鞘)，在汽化功率200～260W，电切功率80～140W，电凝功率60W状态下，用5%葡萄糖溶液低压灌注冲洗(糖尿病患者则应用5%甘露醇溶液冲洗)，患者均采用硬膜外阻滞麻醉，取截石位。利用电切镜先观察前列腺增生情况、输尿管开口及精阜位置，用汽化切割环于6点位置建立一条切割通道作为标志，采用“犁地式”切除法依次切除前列腺中叶，再向两侧叶切除，最后用电切环修切，切毕用Ellik吸出碎块组织送病检，排尽膀胱冲洗液，在低压状态下彻底电凝创面止血。术后尿道留置F22三腔气囊导尿管引流，气囊注水30ml，对冲洗液色泽较红者，以纱布条结扎导尿管牵引。1例合并膀胱结石患者，先用碎石钳碎石后再行TUVP。术后5～8天拔除导尿管。

    结 果

    本组15例患者术后拔除导尿管后排尿通畅，术后1～24个月不等，出现尿流分叉、尿线变细、排尿时间延长、尿终末滴沥、尿不尽感，其中1例出现尿潴留。经尿道造影和(或)膀胱尿道镜检查证实尿道狭窄。其中尿道外口狭窄7例，膀胱颈挛缩狭窄3例，前列腺段尿道狭窄1例，膜部尿道狭窄2例，阴茎阴囊交界部2例。狭窄段长0.5～1.5cm，平均0.9cm。

    讨 论

    正确识别和消除术前、术中、术后尿道狭窄发生的高危因素，对预防或减少尿道狭窄的发生，避免反复多次手术，减轻患者痛苦和经济负担十分重要［1］。

    尿道狭窄原因：以往认为围手术期感染、出血和留置尿管并非术后尿道狭窄的危险因素［2］。分析15例行TUVP术患者术后尿道狭窄的原因：①电切镜型号过大，置镜时用力过大或粗暴，尿道外口撕裂损伤，易发生狭窄［3］。本组患者中有7例尿道外口狭窄，占46.7%。②术前反复、长期留置尿管、尿道探子和电切镜插入尿道及术中镜鞘反复进退及旋转引起尿道黏膜损伤，可导致尿道周围炎症、感染、纤维化和瘢痕形成致尿道狭窄。本组1例合并膀胱结石患者，先用碎石钳碎石后再行TUVP，经尿道反复操作，术后6个月后发生膜部尿道狭窄。③术中对膀胱颈部平滑肌的损伤，或在膀胱颈部、精阜周围过多电凝，局部停留时间过久，导致膀胱颈环形纤维变性坏死，瘢痕组织增生，膀胱颈挛缩狭窄［4］。本组2例Ⅲ度增生患者术后发生尿道狭窄，我们认为属此原因。④术后导尿管牵拉过度，术后以纱布条结扎导尿管牵引过久，使阴茎缩短造成尿道黏膜的皱缩和缺血、坏死、纤维化、瘢痕形成，发生狭窄。本组15例患者中有5例存在不同程度的导尿管牵拉过度或牵引时间过久(15～24小时)。⑤术前存在未控制的尿道感染以及合并有糖尿病的患者，术后留置导尿管时间过长，手术创伤、术后前列腺窝内组织坏死、感染可引起尿路感染。本组15例患者，术前合并尿路感染5例。合并糖尿病3例，有3例Ⅲ度前列腺增生患者术后留置导尿管8天。⑥手术时间较长，术中失血过多、血压下降、血容量降低，可造成尿道黏膜血流量的明显降低［5］，加上术后留置F22三腔气囊导尿管致尿道黏膜受压，引起尿道黏膜缺血、坏死，导致狭窄。

    尿道狭窄的预防措施：做好围手术期处理，预防为主；控制尿道感染。对术前已留置尿管者，应常规予抗感染治疗，且可于TUVP术前做尿细菌培养和药敏试验，术后继续抗感染治疗至尿管拔出后24小时［6］。前列腺增生的患者，术前均有不同程度的尿路梗阻，使尿液引流不畅，细菌沉积于尿液内不易排除而繁殖；尿潴留患者，反复频繁插管，留置导尿管时间过长，使发生尿路感染的机会明显增加。术前存在未控制的尿路感染以及合并有糖尿病的患者，可在术后形成炎症性尿道狭窄，故术前、术后应积极防治感染，治疗并发症，加强对尿道口的护理，使尿道分泌物引流及时得到清理，防止感染。视病人尿道粗细，选用不同型号镜鞘操作。术前应仔细查体，对发现轻度尿道狭窄者应事先行尿道扩张，切忌在麻醉状态下扩张尿道，以免损伤尿道黏膜，甚至形成假道。对于尿道扩张不满意者，或当时扩张满意，而后经充分润滑仍不能轻松插入并取出电切镜者，应果断放弃TUVP［6］。对尿道外口的环状狭小，我们在总结教训后，采用尿道外口内切开，使电切镜能顺利插入。使用水溶性润滑液，充分润滑镜鞘，操作轻柔、准确。术中使用高频率电刀切割功率不应过大，局部停留时间不宜过久，术中应尽量减少对膀胱颈部平滑肌的损伤，膀胱颈部最好用电切环修切，避免用汽化和广泛的电凝。尽量缩短手术时间，一般认为TUVP所需时间不超过1小时，医生应结合自己的手术水平和病人的前列腺体积，慎重决定行TUVP还是开放手术或行二步法TUVP术。平时注意养护好设备，术前充分准备设备，包括一套完整型号的尿道探子数根电切环以及碎石钳、活检钳、异物钳、Ellik冲洗器及开放手术所需器械，备足合适的膀胱灌洗液如5%葡萄糖、5%甘露醇，避免因设备不到位而致镜鞘在尿道停留时间过延长。持续膀胱冲洗有利于缩短手术时间［6］。术后根据患者尿道情况选用合适型号的冲洗尿管，不宜过粗或过细，现在我们一般采用F22三腔导尿管，术后留置5～8天。术毕尽量放空膀胱，在低压状态下电凝止血，尽可能止血彻底，不做尿管牵引，对确需牵引尿管者，术后8～10小时尽早祛除牵引之纱布条，将Foley尿管上翻松弛固定于下腹壁，防止弓弦效应的发生，避免压迫阴茎阴囊交界部尿道［7］。加强随访。患者出院后一旦发现尿线变细，应立即复诊并及时治疗。为避免镜鞘对尿道黏膜的损伤，建议避免TUVP术前不必要的膀胱镜检查。若患者除前列腺增生外伴有膀胱积血、膀胱结石、膀胱憩室、肿瘤，可考虑一次放入镜鞘后TUVP前加以处理。

【参考文献】
   　1 叶敏,陈建华,孔良,等.经尿道前列腺电切术的并发症及其防治.中华泌尿外科杂志,1997,18(6):362-365.

　　2 吴阶平,主编．泌尿外科学．济南:山东科学技术出版社．2001：1292-1293.

　　3 沈洪勇,田凤美,徐袛顺.经尿道前列腺汽化电切术常见并发症的原因及防治.山东医药,2005,45(9):46-47.

　　4 许嘉俊,徐丹枫,郑军华,等.经尿道前列腺汽化电切术后膀胱颈挛缩的防治.临床泌尿外科杂志.2006,21(12):923-924.

　　5 李义,叶敏,王加强,等.经尿道前列腺汽化电切术后尿道狭窄的防治.中华泌尿外科杂志,2005,26(2):121-124.

　　6 李炎唐,主编.泌尿外科手术并发症预防和处理.北京:人民卫生出版社,2004:122-135.

　　7 谢小燕.经尿道前列腺电汽化术严重并发症的原因分析及防治.第三军医大学学报,2003,25(6):556-557.