中西医结合治疗急性非淋巴细胞型白血病54例分析

      1  资料与方法

　　1.1  一般资料  1974年7月-1984年6月，我院共收治急性非淋巴细胞型白血病(acute nonlymphocytic leukemia, ANLL)患者179例，将治疗时间满两周的118例分为3组，分别应用中西医结合(改进的HAMPT方案与中药)、COAP和HOAP方案进行治疗观察。用改进的HAMPT方案与中药治疗的54例中，男32例，女22例；年龄最小者15岁，最大者65岁，其中10-39岁者41例，占75.93%。

　　1.2  治疗方法

　　1.2.1  改进的HAMPT方案组成及用法  ①羟基脲(Hydroxyurea, H)第1天成人2.0g/次，每10h 1次，连用3次；②第3次羟基脲用后10h，用阿糖胞苷(Ara-c, A)100mg/次静脉注射，2次/d；6巯基嘌呤(6MP，M)50mg/次，3次/d；强的松(Prednisone, P)10mg/次，3次/d。以上3药连用5-7-9d；③化疗最后1天，用氨甲喋呤(MTX, T)10-15mg加氟美松2-5mg作椎管内注射，间歇7-14d，继续原方案，直到完全缓解或骨髓暂时完全抑制，通常连用3-7疗程。
   
　　当治疗达到完全缓解效果后改为维持方案：每月用药1疗程，连用3疗程；继而每3个月用药1疗程，连用4疗程；以后每半年用药1疗程，连用4疗程，坚持强化治疗4-5年。本方案坚持椎管内注射，以骨髓穿刺结果为依据。

　　1.2.2  中医治疗  化疗间歇期或化疗同时服用滋阴助阳兼以清热解毒抗癌为主的中药方剂：熟地30g、茯苓30g、黄芪30g、白花蛇舌草30g、龙葵30g、山豆根30g、软紫草30g、半支莲30g、山药15g、山萸肉10g、肉苁蓉10g、巴戟天10g、补骨脂10g、人参(党参)10g、麦冬10g、五味子10g、当归6g。如发热加用双花、板蓝根、柴胡各30g，连翘、黄连各10g；出血可加用生地、丹皮、藕节、三七粉、云南白药、阿胶各10g；口腔溃疡加用生石膏30g，玄参、知母、栀子各10g。每日1剂，水煎400mL，分2次内服，一般连用3-4周为1疗程。间隔1周，可继续服用。

　　1.2.3  支持疗法  ①给予高蛋白富于营养易消化的饮食。保持大便通畅，如必要时可给予潘泻叶10g通便；②加强护理，清洁病室，定期消毒；③注意保持眼、耳、鼻的清洁，氯霉素眼药水、金霉素眼膏点眼；④保持口腔及肛周的清洁。常规朵贝氏液漱口，1/5000高锰酸钾溶液坐浴；⑤肠道消毒用新霉素3次/d，0.5g/次；⑥血红蛋白低于6g/L者及时输血。遇有出血倾向及时对症处理并输入新鲜血。月经期常规应用丙酸睾丸酮，100mg/次，肌肉注射，连用3-7d；⑦合理应用抗生素。体温在39℃以上先作血培养，每半小时1次连作3次，同时给予广谱抗生素青霉素、氨苄青霉素等，待血培养结果再调整抗生素。应加大清热解毒中药如板蓝根、双花、大青叶、黄连等用量。

　　1.2.4  疗效判定  根据1973年9月全国白血病座谈会苏州会议制定的ANLL疗效评定标准。完全缓解：①骨髓(细胞分类200个)原+幼(幼单或早幼粒)在5%以下；②血象(细胞分类100个)没有原始细胞及白血病幼稚细胞(幼单或早幼粒)，血红蛋白10g/L以上，血小板10万以上。③临床上无出血、无发热、无明显贫血，无需输血，可起床活动，白血病浸润现象基本消失(包括肝脾、淋巴结、神经系统等)。

　　2  结果
   
　　用改进的HAMPT方案与中药治疗的54例中，完全缓解30例，完全缓解率为55.56%。第一批治疗15例，完全缓解8例中有3例生存期达29年以上，占20%(3/15)。第二批治疗39例，完全缓解22例。生存期29年以上的3例患者用本方案治疗5-9疗程，达到完全缓解，坚持治疗4-5年。经随访，目前已分别无病生存32、30、29年，3人均能正常工作(会计、钳工和木工)，并育有健康的子女。

　　3  讨论

　　3.1  用改进的HAMPT方案治疗ANLL，每个病例在缓解之前都有骨髓暂时严重抑制过程。只要严密观察，加强支持疗法，一般2-4周骨髓会完全恢复，最后达到完全缓解。

　　3.2  严密观察骨髓像。虽然有时周围血白细胞计数降至很低，但只要骨髓白血病细胞增生极度活跃，在加强支持疗法的同时，仍然可以用化疗。随着病情的缓解，白细胞将会上升。

　　3.3  早期预防和治疗脑膜白血病。坚持每疗程用MTX作椎管内注射或口服CCNU作为常规治疗，在延长缓解中起了关键作用。

　　3.4  必须坚持巩固治疗。我们用原方案坚持强化治疗3-5年，完全缓解出院后每月用药1疗程，连用3疗程改为每季度用药1疗程，连用4疗程，再改为每半年用药1疗程，连用4疗程，这对长期生存是非常重要的。

　　3.5  化疗期间或化疗间歇期间应用中药达到扶正的目的。采用祛邪与扶正相结合，辨证与辨病相结合的治则，根据中医学肾主骨、骨生髓、髓化血机理，从补肾入手，兼以益气养血、解毒抗癌为原则。本方用滋阴助阳的药物有熟地、生地、山药、山萸肉、茯苓、五味子、巴戟天、肉苁蓉、补骨脂等以补肾；益气养血的药物有人参(党参)、黄芪、炙甘草、白术、当归、熟地、阿胶以扶正；活血化瘀的药物有当归、软紫草、三七粉、云南白药、藕节等；润肺降胃火的药物有生石膏、知母、玄参、麦冬、栀子等；解毒抗癌的药物有板蓝根、柴胡、黄连、双花、连翘、栀子、白花蛇舌草、半支莲、山豆根、龙葵、猪殃殃等以祛邪。
   
　　根据我们的临床体会，中西医结合治疗ANLL(改进的HAMPT方案加中药)在诱导缓解中起了重要作用。由于化疗期间药物使骨髓抑制，患者抵抗力低下，而滋阴助阳的中药方剂可增强机体抵抗力，常规应用减少了副作用，确保了化疗疗程的完成。ANLL的治疗首先需达到完全缓解，只有在完全缓解的基础上，才有充分的时间进一步强化治疗。所以增强机体抵抗力、防止感染和出血，如加强护理、增加营养等，必要时广谱抗生素的应用，对完全缓解起到了不可忽视的重要作用。
   
　　复习国内外文献，近年来在治疗ANLL方面取得了长足的进展，例如中国医学科学院天津血液病研究所肖志坚、郝玉书报告的DA3+7治疗方案，年龄<60岁的AML完全缓解率达60%-70%；上海瑞金医院上海血液病研究所沈志祥、王振义报告的AD 7+3治疗方案，总缓解率可达50%-80%。国外的研究也取得一些非常好的治疗结果。本研究开始的比较早，对患者的随访一直坚持至今，也是作者这一生较为重要的临床研究成果，当时在国内也是较为领先的。对于3例无病生存长达29年以上的结果，也受到国外同行的赞赏。