关节手术病人血浆凝血酶-抗凝血酶复合物的研究

【摘要】  目的 通过监测凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、血凝常规等指标的动态变化，来探讨髋、膝关节手术病人血栓前状态和血液中凝血系统的变化，以及各指标与深静脉血栓形成（DVT）的相关性。方法 选取需行髋、膝关节置换术的病人85例，随机分为以下2组：①关节手术组：44例，男23例，女21例，年龄49～82岁，平均65.2±16.4岁；②保守治疗组：41例，男24例，女17例，年龄57～81岁，平均69.1±11.7岁。取我院查体中心健康查体人员为对照组：35例，男19例，女16例，年龄52～82岁，平均66.8±14.8岁。以上各组病例均排除栓塞性疾病，肿瘤，结缔组织病，胃、十二指肠溃疡，严重肝肾疾患，严重心脑血管疾病，血液病以及血小板计数低于正常者；近期（1个月内）无严重感染病史、手术及外伤史；近期（1个月内）无服用抗血小板药、抗凝药及影响凝血-纤溶活性的药物史。每组病人术前及术后1、4、7、10天检测TAT、血凝常规等指标（非手术组入院第3天定为术后1天，依次类推）；术前及术后第7～10天应用彩色多普勒超声仪监测DVT。结果 ①手术组共有18例（40.9%）术后并发DVT，保守组共有9例（22.0%）并发DVT，对照组无DVT发生；②手术组术后并发DVT者术前及术后TAT均显著升高。结论 术后并发DVT者术前平均TAT水平显著高于未并发DVT者，因此术前TAT检测可作为术后是否并发DVT的一项较有意义的预测指标。

【关键词】  深静脉血栓形成（DVT）；TAT ; 髋关节置换术 ; 膝关节置换术

    Research of TAT and PAP in joint operation patients

    DAI Hong, FEI Jian-wen, YU Chuan-ting, TANG Yan-qiu, GONG Xiao-li

    (Yantaishan Hospital, Yaitai 264000, China)

    Abstract:   Objective: To evaluate the prethrombus and coagulation system changes in hip joint and knee joint operation patients and the correlation between above factors and DVT by monitoring dynamic changes of Plasma thrombin-antithrombin complex (TAT) and blood coagulation routine. Methods: 85 patients needing hip or knee joint replacement were selected and were divided into two groups randomly: (1) joint operation group: 44 cases with 23 males and 21 females at the age ranging from 49 to 82 years(mean 65.2±16.4); (2) conservatives treatment group: 41 cases with 24 males and 17 females  at the ages ranging from 57 to 81 years(mean 69.1±11.7).The contrast group was from 35 healthy people with 19 males and 16 females at the ages ranging from 52 to 82 years (66.8±14.8). In the three groups, the diseases, such as embolism disease, tumor, connective tissue diseases, gastric and duodenal ulcer, severe liver and kidney disease, severe cardinal and cerebral disease, blood disease and lower platelet counting, were eliminated . In recent days, they had no severe infection history, operation and trauma, no history of taking anti-platelet drugs, anticoagulant drugs and any affecting coagulation-fibrinolytic system drug. In each group,  blood coagulation routine was tested before operation and 1,4,7,10 days after operation. (In the conservative group and the contrast group, the third day after admission was regarded as the first day after operation.) DVT was tested using Doppler ultrasound diagnostic apparatus before operation and 7 to 10 days after operation. Results:  ①18 cases in the operation group and 9 cases in the conservative group were complicated by DVT. There was no DVT in the contrast group. ② In the operation group with DVT, TAT level was higher than that before and after operation. Conclusion: TAT level is significantly higher in the patients with DVT after operation than that with no DVT. Testing TAT before operation can be regarded as a significant forecast factor of whether DVT will happen after operation.

    key words: deep venous thrombosis (DVT)；  plasma thrombin-antithrombin complex (TAT);  blood coagulation routine;  hip or joint replacement surgery

    深静脉血栓形成（DVT）是髋、膝关节置换术后病人的常见并发症，其发生率高达37～74%［1］， 75～90%的PE栓子来自下肢DVT碎片或脱落。PE对人体的危害极大，其病死率高达20～30%，占全部疾病死亡原因的第三位（仅次于肿瘤和心肌梗死），且其漏误诊率极高，欧美国家高达70%，国内则远在其上［2］。因此，寻求一种简便、快速、有效的检测方法，对临床及早发现、治疗DVT以及降低PE的发生率和病死率具有非常重要的意义。本研究通过检测髋、膝关节置换术病人的凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、血凝常规等指标，来探讨髋、膝关节置换术病人血栓前状态和血液中凝血系统的变化，以及各指标与DVT的相关性。

    1    资料与方法

    1.1    研究对象

    选取2002年7月～2004年4月我院行髋、膝关节置换术的病人85例，随机分为2组：①关节手术组：44例，男23例，女21例，年龄49～82岁,平均65.2±16.4岁；②保守治疗组：41例，男24例，女17例，年龄57～81岁，平均69.1±11.7岁。取我院查体中心健康查体人员为对照组：35例，男19例，女16例，年龄52～82岁，平均66.8±14.8岁。以上各组病例均排除栓塞性疾病，肿瘤，结缔组织病，消化道溃疡，严重肝肾疾患，严重心脑血管疾病，血液病以及血小板计数低于正常者；近期（1个月内）无严重感染病史、手术及外伤史；近期（1个月内）无服用抗血小板药、抗凝药及影响凝血-纤溶活性的药物史。

每组病人术前及术后1、4、7、10天检测TAT、血凝常规等指标。DVT的监测：术前及术后第7～10天应用彩色多普勒超声仪监测DVT。

    1.2    实验方法

    1.2.1  TAT的采集和检测  1份枸橼酸钠（0.11 mol/L）加9份全血（避免形成泡沫）。立即于1500Xg以上离心至少10 min，取出上层血浆，-70℃保存。应用意大利ALISEI酶标仪，以酶联免疫夹心法测定。标本的留取及实验操作严格按试剂盒说明书进行，试剂、标准品、质控品购自北京晶美生物技术公司（进口）。

    1.2.2  血凝常规的采集和检测  全血用3.8%枸橼酸钠1：10抗凝，2500 g以上离心20 min，分离血浆。应用日本SYSMEX CA1500全自动分析仪测定。标本的留取及实验操作严格按试剂盒说明书进行，试剂、标准品、质控品购自美国DADE BEHRING公司。

    1.3    统计学方法

    应用SPSS10.0软件进行统计学分析，数据以均数±标准差（±s）表示，采用计量资料采用方差分析及t检验，计数资料采用χ2检验。

    2    结  果

    2.1    各组术前及术后TAT水平比较（见表1）。手术组TAT曲线显示术后1天TAT达最高值，然后逐渐下降；保守组及对照组TAT曲线较平直。各组内比较：手术组术后TAT水平明显高于术前，具有显著统计学意义（P<0.0001）；保守组及对照组术前、术后TAT值无统计学差异。各组间比较：手术组术后TAT水平最高，与其他两组比较有显著统计学意义（P<0.0001）；保守组TAT水平较对照组偏高，两者比较有统计学意义（P<0.05）。表1  各组术前及术后TAT水平比较注：各组内比较手术组术前与术后各值比较均P<0.0001；保守组术前与术后各值比较均P>0.05；对照组术前与术后各值比较均P>0.05各组间比较：与对照组比较 *P<0.05，**P<0.01；与保守组比较 # P<0.05，## P<0.01。

    2.2    各组术后并发DVT的比较（见表2）。手术组并发DVT者共18例（40.9%），与其他两组比较有显著统计学意义（P<0.0001）。保守组9例（22.0%），对照组无DVT发生，两者比较有显著统计学意义（P<0.0001）。各组均无PE发生。

    2.3    手术组术后有或无DVT者术前TAT水平比较（见表3）。手术组术后并发DVT者术前TAT显著升高，与无DVT者比较有显著统计学意义（P<0.01）。表2  各组术后并发DVT的比较注：各组与对照组比较**P<0.01；与保守组比较 # P<0.05，## P<0.01。 表3  手术组术后有或无DVT患者术前TAT水平比较注：两组间比较：*P<0.01

    3    讨  论

    3.1    TAT的生成 

    　　凝血酶-抗凝血酶复合物是人体内凝血和抗凝血相互作用以维持生理平衡的产物，标志着凝血酶的生成和凝血状态。生理情况下，体内凝血酶原生成极少量凝血酶（T），很快又被抗凝血酶（AT）共价结合生成TAT而灭活，肝素（H）可催化两者的结合［3］。其模式为T＋AT-H→T-AT-H→TAT＋H。肝素结合AT之赖氨酰基，引起AT构象改变，暴露AT活性残基Arg393，然后此AT-肝素复合物（AT-H）结合凝血酶，形成可逆的T-AT-H三元中间体，此后，凝血酶酶解AT之Arg393-Ser394的肽键，并以丝氨酸蛋白酶活性中心的Ser205与AT之Arg393残基结合形成羧基酯键，凝血酶失活，同时AT与肝素结合区域发生变构，肝素脱离，稳定的TAT形成［4］。TAT的相对分子质量约为100000。

    3.2    TAT的生理降解和特性

    　　TAT在体内与肝细胞表面特异受体结合而被清除，半衰期约为5min。肝细胞对TAT内摄依赖于时间、温度、TAT浓度。内摄速度在37℃时为12.8 fmol/mg细胞蛋白·min。TAT与受体解离常数为247±74nmol/L，结合量为5.19±0.89×105个/细胞。另外，血管内皮细胞对TAT降解也有重要作用［5］，其表面有血栓调节蛋白（TM），可作为凝血酶受体介导内皮细胞胞吞TAT。 纯TAT在4℃放置于中性缓冲液中48 h不分解，加热100 ℃或6mol/L 盐酸胍中稳定，TAT在80℃中保存，3个月内降解不显著。TAT解离有pH及时间依赖性，随pH上升和时间延长，解离增加。

    3.3    TAT检测与DVT

    　　Payen JF等报道手术合并失血300ml以上足以激活凝血及纤溶系统，使TAT和PAP增高。Jorgensen检测了48例矫形手术后患者，其中5例经静脉造影确诊并发了DVT，于术前及术后TAT均显著升高。Lowe等［6］亦有相同发现，他们检测了375例选择性髋关节置换术的患者，其中有120例（32%）并发了DVT，41例（11%）近似DVT，而且发现术后并发DVT者术前平均TAT水平显著高于未并发DVT者。目前国内尚无通过检测关节手术病人TAT水平探讨其血栓前状态以及与DVT相关性的研究［7～9］。

    　　本研究有类似发现，手术组TAT曲线显示术后1天TAT达最高值，然后逐渐下降。组内比较：手术组术后TAT水平明显高于术前，具有显著统计学意义。组间比较：手术组术后TAT水平最高，与其他两组比较有显著统计学意义。其机制可能为：1、血液凝固性增高：手术直接损伤组织，大量组织因子（TF）在短时间内进入血液，急速启动和激活外源性凝血途径，随之是外源性凝血触发内源性凝血途径，后者使系统性凝血加速并维持血栓的形成；2、血管内皮破坏，血管的天然抗栓作用减弱，转而增强了促凝功能；3、术后制动导致血流缓慢；4手术后AT在数小时内急剧下降，纤溶酶原（PLG）含量减低，内皮细胞损伤，使内皮细胞浓集AT的功能减弱，从而使凝血作用更为增强。因此普遍认为术前TAT检测可能成为术后是否并发DVT的一项较有意义的预测指标。

    　　本研究还发现保守组及对照组TAT曲线较平直，组内比较无统计学差异；保守组TAT水平较对照组亦偏高［4］，两者比较有统计学意义。其原因可能为关节疾病导致组织损伤，活动障碍、制动引起血流减慢等。此外，本研究健康对照组TAT水平较其他文献报道偏高，可能与入组人群年龄较高有关，因为凝血系统有明显的年龄相关性，而老年人有血栓前状态。

【参考文献】
［1］ 李家增，王鸿利，王兆钺,等. 血栓与止血的诊断及治疗［M］. 上海：上海科技教育出版社，2003.127-142.

［2］ 王辰. 肺栓塞［M］. 北京：人民卫生出版社, 2003.11,5-9.

［3］ Gan ZR,Li Y,Chen Z,et al. Identification of basic a mino acid residues in thrombin essential for heparin catalyzed inactivation by antithrombiⅢ［J］.J Biol Chem,1994,269 (2) :1301-1305.

［4］ 陈红兵，郑佐娅，王鸿利. 凝血酶-抗凝血酶复合物的检测和临床应用［J］. 国外医学临床生物化学与检验学分册, 2001,22（5）：252-256.

［5］ Dc Boer HC,Prcissner KT,Bouca BN,et al. Internalization of virtronectin thrombin antithrombin complex by endothelial cells leads to deposition of the complex into the subendothelial matrix［J］. J Biol Chem,1995,270(51): 30733 -30740.

［6］ Lowe GD,Haverkate F,Thompson SG,et al. Prediction of deep vein thrombosis after elective hip replacement surgery by preoperative clinical and haemostatic variable:the ECAT DVT study［J］. Thromb Haemost,1999,81(6):879-886.

［7］ 赵丽娟，侯平. 类风湿患者的凝血、纤溶动态及血管炎的关系［J］. 辽宁医学杂志，1997，12（2）.

［8］ 李楠. 凝血-纤溶系统变化在妊高症凝血障碍机制中的作用［J］. 中国自然医学杂志， 2003，5（1）.

［9］ 孙懿，刘惠兰. 不同透析膜对凝血纤溶功能的影响［J］. 首都医科大学学报， 2002，23（1）：77-79.