肝外门静脉阻塞诊疗进展

肝外门静脉阻塞(extra-hepatic venous obstruction,EHPVO)是指门静脉主干及由主干延伸到分支的静脉阻塞，该类患者占到门静脉高压患者的40%，是发展中国家非硬化性门静脉高压的重要原因[f11。它与门静脉血栓不同，门静脉血栓仅指由血栓引发的门静脉阻塞，而EHPVO不仅包括血栓阻塞，还包括肿瘤压迫，门静脉先天性畸形等多种原因。目前国内对EHPVO的病因、发病机制、临床表现、诊断方法及治疗方式等方面的重视程度仍十分有限。

一、病因及发病机制目前虽然广泛认同门静脉血栓是EHPVO的主要原因这一观点[2-3]，但是血栓形成机制以及血栓是否为原发性等问题尚无定论，其他原因如新生儿脐静脉炎、血液高凝状态、肝硬化、肿瘤压迫，感染等都在一定程度上可以诱发EHPVO的形成。全身凝血功能紊乱常是引发血栓形成的重要原因，他可以来自遗传性或者获得性凝血因子异常及造血功能障碍，如费城染色体阴性的慢性骨髓增生性疾病。此外肝胰肿瘤的压迫以及肝硬化等都是EHPVO的重要危险因素。另有研究结果显示肝移植术后早期EHPVO发作风险也会明显增大ca]当EHPVO形成以后，经过一段时间的发展，患者的肝门静脉将呈现海绵样变，位置常在近肝门处。大多数研究者都认为门静脉海绵样变是门静脉血栓的最终形态，认为海绵样变是门静脉为了适应门静脉血栓阻塞，而于阻塞后3周以内在肝门乃至肝内形成的复杂分流网络，虽然这种分流十分丰富但仍不免产生高压症状，如形成食管胃底静脉曲张、直肠周围静脉曲张、腹壁静脉曲张等侧支循环症状[[s1。肝硬化引起的门静脉高压患者肝窦内和门静脉都有很高的压力，而在EHPVO患者中，由于阻塞主要是肝前型的，因此窦内压和未阻塞节段的压力都较为正常，因此更易形成门静脉与这些低压部位的分流网络，这些分流网络与机化的血栓一起，产生了复杂的海绵状网络。除以上学说外，尚有学者提出错构及赘生物等学说。有血流动力学研究结果显示，当门静脉海绵样变及侧支循环形成后肝的血供整体下降并不明显，而肝门静脉减少的那部分血供则可能由肝动脉的血供增加或广泛的门门侧支循环形成分流进行代偿。不过对于肝脏能否完全代偿门静脉血液流失尚无确切结论。另外还发现EHPVO患者的心输出量明显升高，而全身血管阻力则明显降低，即患者处于一种高循环动力状态，产生这一状态的原因尚不明确。不过，广泛门体分流以及自主神经功能紊乱可能是其主要原因之‘。遗传因素在EHPVO中的作用并无明显证据。有研究者曾因在阵发性夜间血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH)患者中常可发现EHPVO患者，而提出PNH染色体变异缺陷可导致EHPVO的发生这一假设，然而，最近有学者通过对EHPVO患者以及布加综合征患者进行遗传学分析否定了这一假说[6]

二、临床表现EHPVO可以发生于出生后3周乃至成人之中，患者的临床表现依病情急缓而有所不同。近期患病的患者常无明显症状，他们往往表现出肝硬化、肝癌等原发病的症状，而这些患者所表现出来的症状也和门静脉系统的阻塞范围和阻塞的发展速度有关。当为部分阻塞时，症状往往并不明显，然而若已累及肠系膜上静脉，那么将很可能出现腹痛发热等阳性症状。此外若EHPVO是由感染继发门静脉炎引起的，将出现寒战、发热、肝痛等全身炎症反应综合征的表现。慢性EHPVO患者的临床表现则主要由门静脉高压引起，首先侧支循环的开放引发多处静脉曲张，其中食管胃底静脉曲张最为常见，它可以继发于消化道出血等严重后果，其次脾大和腹水也是门静脉高压引发的常见症状。长期患EHPVO可以引发儿童发育阻滞，有研究结果显示这一情况在EHPVO患儿中达到50%，有学者认为生长激素抵抗及继发于肝血流减少的胰岛素样生长因子减少是产生儿童发育组织的重要原因，门静脉结扎及门体分流的EHPVO大鼠模型与正常大鼠比较结果显示，模型鼠会出现明显的体质量下降，这与在儿童中观察到的现象一致。对儿童而言，他们常可以很好地耐受静脉曲张破裂出血及脾大的情况，仅在少数情况下出现出血、腹水及生长发育迟缓等表现。对于肝硬化的成人则往往表现出肝功能下降、难治性腹水、肝性脑病甚至死亡。而对于存在恶性肿瘤的患者而言，他们往往在各种并发症出现之前已经死亡。儿童出现消化道出血后，常会反复发生，随着进人青春期，其发生频率会有所降低。与儿童相比，成人较少出现呕血症状。但一旦发生，则会因年龄较大而发生较之儿童更严重的后果。有研究结果显示，呕血的可能性及程度与脾的大小和门静脉压力并无明显关联fsl门静脉性胆道病用于特指存在门静脉高压症状的患者所发生的肝内或肝外胆管改变。这种改变常见于EHPVO患者中，80%一100%的EHPV(〕患者都存在门静脉性胆道病(mol:如胆管局部狭窄或扩张、胆管异位成角及胆管结石形成等。这些表现都可用FRCP进行筛查。虽然门静脉性胆道病在EHPVO患者中比例极高，但仅有部分成人患者表现出黄疽或者疼痛的症状。此外也发现在EHPVO患者的胆囊周边及内部存在静脉曲张，虽然这些静脉曲张并不改变胆囊的收缩性，但仍值得警惕。就EHPVO而言，其病情发展主要与患者是否存在肝硬化、癌灶等相关疾病有关，存在这些基础疾病的患者往往预后不良，病情恶化迅速。此外，静脉曲张破裂出血程度、血栓反复形成、门静脉性胆道病及脾大等也会影响到患者的病J清发展。

三、诊断

多普勒超生检查对EHPVO的敏感性可达94%一100%,特异性达%%，然而新形成的血栓常因无回声而被漏诊。EHPVO患者的肝功能通常仍在正常值范围中，因此当一个患者出现呕血并且肝功能测试正常时，应当怀疑是否存在EHPVO。当然如果病情较长，患者肝功能也会有一定程度的下降。当多普勒超声无法判断EHPVO状态时，可以考虑磁共振血管造影，CT以及CT门静脉造影、X线造影等方法进行进一步检查。共振血管造影作为一种无创伤的检查手段在EHPVO的诊断中可以起到很大的辅助作用，然而其高昂的费用阻碍了其共振血管造影的广泛应用。对于EHPVO患者，除非怀疑有潜在原发性肝脏病灶，否则一般不建议进行肝脏活组织检查。此外，胃肠内镜技术已经广泛应用于检测EHPVO患者的静脉曲张出血状况，当出血量较少时，可应用介人放射造影或99Tc0'核素显像进行检测。目前国际上较为流行的Baveno V分类标准将阻塞部位和程度、是否存在基础疾病、临床表现等因素同时纳人分类体系中来，为细化诊断提供了较为方便的诊断工具(表1

四、治疗对于EHPVO的治疗方案的选择主要取决于患者的年龄、阻塞的部位和程度以及临床表现。对于新发的EHPVO患者，可以使用抗凝治疗方式;对于慢性患者，则主要致力于针对静脉曲张破裂出血、脾大以及门静脉性胆道病的治疗，而无临床症状患者可以暂时不予以治疗。

1.对于静脉曲张破裂出血的治疗:就静脉曲张破裂出血的急性治疗而言，内镜治疗仍是首选。药物治疗对于急性症状的控制尚且没有确切的证据证明能够降低急性出血的危险程度，但理论上如果EHPVO是来自血栓阻塞，那么在血容量减少时使用血管收缩药物则有可能会增加脏器缺血的程度，并可能导致门静脉系统血栓的扩大。对于慢性EHPVO患者而言，口受体阻断剂可以控制其高动力循环状态，因此可以考虑使用。也有初步证据表明a受体激动剂可能和内镜下静脉曲张套扎术(endoscopic band ligation,EVL)同样有效。静脉曲张破裂出血的内镜治疗主要是指EVL和内镜下硬化剂治疗(endoscopic sclerotherapy,EST)，相较而言EVL在成人EHPVO的二级预防上又有明显优势。考虑到EVL有时无法结扎细小的静脉曲张进而有曲张再发的可能性，因此也有学者考虑EVL后再行EST联合治疗的方法，目前的研究结果已经显示这一方法不仅可以兼具两种方法的优势，而且可以明显降低静脉曲张再发可能性以及并发症发生率圈。对于孕妇而言，即使充分利用内镜技术仍无法避免其高出血风险。因此，充分的产前评估是安全妊娠的保证.131当内镜治疗无法控制患者症状时，则可以考虑施行减压全部或部分分流手术[flal。经颈静脉肝内门腔静脉分流术(transjugular intrahepatic porto-systemic shunt,TIPS)和经皮脾肾分流术也可以应用于相关治疗之中，但难度较大，常须由具备充分经验的介入治疗医师进行操作。对于儿童而言，考虑到EHPVO后可能出现的生长发育阻滞的情况，有学者主张在控制了急性静脉曲张出血后尽快施行肠系膜上静脉门静脉左支分流术(Rex手术)，以防止长时间门静脉血流减少以至产生门静脉的萎缩以及顺应性不可逆的改变

2.对于高凝状态的治疗:对于存在反复发生血栓形成或者施行了分流手术的EHPVO患者应该给予抗凝药物治疗。抗凝药物治疗对于急性EHPVO患者效果也十分明显[16]。而且尚无证据表明进行抗凝治疗能够增加消化道出血或加重消化道出血的风险。在连续服用6个月抗凝药物后可在多普勒超声下发现门静脉血栓的再通现象。对于慢性EHPVO患者抗凝药物治疗的效果仍不确切，但是当患者存在静脉曲张破裂可能性或者存在消化道等部位的出血时应该慎用抗凝药物。对于已经证实的存在某些可导致血液持续高凝状态的患者，可终身服用抗凝药物。

3.对于脾大的治疗:对于多数脾大的患者通常不用予以特殊治疗。对于某些容易发生脾破裂的患者可以行分流手术，通常不建议因脾大这一孤立症状而单独采用脾切除术。

4.对于门静脉性胆道病的治疗:对于大多数无临床症状患者通常不需要特殊治疗，对于有症状患者通常建议首先采用内镜治疗。通常情况下，单独实施门体分流手术即可改善肝门胆管病症状。对于存在胆管结石的EHPVO患者，可以采用内镜下括约肌切开术，在改善胆道梗阻症状的同时去除结石，操作时应注意保护壶腹及壶腹旁的侧支静脉。对于存在胆总管狭窄的患者可以采用胆道支架并可同时进行胆道扩张，如果效果不理想则可再行门体分流手术。对于门体分流术仍无法缓解症状的患者可以采用肝管空肠吻合术进行改善。目前，随着辅助检查手段的不断进步，EHPVO也更容易被发现。考虑到EHPVO可能导致腹水、消化道出血以及儿童生长发育阻滞等一系列严重并发症，我们应在医疗工作中充分认识和了解EHPVO的前因后果，进而通过积极的治疗改善患者的预后。

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