结直肠癌术后患者中医生存质量量表的研制及条目筛选

结直肠癌是临床常见的恶性消化道肿瘤，发病率在恶性肿瘤中居第4位[1]。随着生活水平的提高及致癌高危因素的增加，其发病率逐年攀升。外科手术作为结直肠癌的主要治疗手段，一直追求的目标是彻底根治。尽管扩大根治范围，术后生存率并未见相应的提高，5年生存率依旧徘徊在50%左右[2]，复发和转移是治疗失败的主要原因。扩大手术带来的创伤、并发症和后遗症对患者术后生存质量的影响也是显著的。随着生活水平的不断提高和健康概念的不断更新，延长术后患者生存期及提高生存质量备受关注[3]。中医药在改善患者术后症状、提高生存质量等方面具有独特的优势[4-6]，已成为结直肠癌术后综合治疗的重要组成部分。但目前尚缺乏用于量化评价结直肠癌术后中医药疗效的有效工具。本研究在中医基础理论指导下，参照心理测量学和国际生存质量量表研究规范中的步骤，研制符合我国国情的结直肠癌术后患者中医生存质量量表(quality of life question- naire of Chinese medicine for postoperative pa- tients with colorectal cancer，QLQ-CMPPCC)，完善疗效评价体系，现报道如下。资料与方法 1纳人及排除标准纳人标准:(1病理确诊为结、直肠癌，已行手术治疗的患者，手术方式为开腹或腹腔镜;(2)年龄>18岁但<85岁;(3)患者意识基本清楚，能够相对独立地完成生存质量量表的填写; (4)签署知情同意书。排除标准:(1)结直肠癌复发或转移;(2)多发性肿瘤或既往有恶性肿瘤病史;(3)合并有心脑血管、呼吸系统、肝肾和造血系统等严重原发 性疾病者;(4)由于语言、智力障碍等多种原因导致不能完成调查问卷的患者。 2研究组的建立本研究采用结构化决策的方法制定量表，即通过议题小组(nominal group)和核心工作小组(focus groop)交互工作的方式来完成[7]。议题小组包括患者及其家属、医护人员、心理学及统计学研究人员和其他正常人等，主要负责条目的提出;核心工作小组由结直肠外科(肛肠外科)、肿瘤外科、心理学、生存质量专家，统计学研究人员及专科研究生等组成，负责具体研究工作和实施。 3量表的编制 3. 1理论结构模型的构建中医健康观与生存质量在健康理念上是一致的，在表达方式上是相似的[8]，完全包含了WHO对健康的定义:健康不仅是无疾病和虚弱，而且是身体上、心理上和社会上的完好状态。根据中医整体观，本量表建立在中医学的“形神统一”、“七情相关”及“人与环境统一”三大理论之上，结合国内构建其他中医特色量表理论的相关研究经验[9]，设立了生理、心理、独立性和社会功能4大领域及20个方面[10]，详见图1 ,2. 3. 2形成条目池条目池来源于:(1 )病历系统回顾研究提取的条目:检索广东省中医院电子病历系统，限定主要西医诊断为“结(直)肠恶性肿瘤”，仔细阅读病历(含人院记录、在院病程记录)内容，提取与生存质量相关的描述语并列为条目;回顾病例共计 571例，提取原始条目49条。(2)患者访谈法提取的条目:随机访问住院及门诊患者，根据患者的意愿，结合病历回顾收集得到的信息，有计划对随机抽出的患者进行访谈，收集患者提到的不适症状，列为条目;访谈法共访谈患者40例(造口手术和非造口手术患者各20例)，提取条目71条。(3)中医证候条目:结合文献研究，由研究小组中的中医临床专家提出条目;同时结合病历系统研究，回顾病历各项内容，提取与生存质量相关的描述躯体症状、心理症状的中医专用术语并记录，产生条目;对条目进行由古文到普通话的翻译，再由中医专业人士进行回译，经议题小组中的患者试用，核心工作小组专家审核，最终形成中医证候条目池，含条目25条。(4)适用于评价结直肠癌术后症状维度的问卷，如欧洲癌症研究治疗组织结直肠癌专用量表(the European Organization for Research and Treatment of Cancer Colorectal Cancer-spe- cific Quality of Life Questionnaire Module，EORTC QLO-C R38)中的部分条目。将以上4部分的条目合并产生条目池1;将条目池1中的条目按照条目内容归类于理论结构模型中，继续合并重复的条目，产生初选条目池，含条目，30条。 3. 3条目征询筛选和条目优化第一轮征询: 选择33位在中医院肛肠科和西医院结直肠外科(组) 从事专科医护工作3年以上的主治及以上医师、初级及以上护理人员，进行量表(指含130条条目的条目池)咨询调研;发放调查表，给出建议，补充或删除条目;第一轮征询后含条目82条。第二轮征询:召集核心工作小组全体专家，以会议形式逐条讨论上述条目，给出筛选意见，并进行专家重要性评分;第二轮征询后含条目70条。 每个条目回答选项均采用5级评定法。各等级描述词采用心理测定中广泛使用的形容词，并已经过大量的研究认为是等距的，因此省去了尺度反应定位分析;计算量表得分时，正向条目直接计，}5分，逆向条目则反向计5一1分。选择40例文化程度中等的结直肠癌术后患者，用量表初稿进行小范围测试，患者填写量表后，工作人员针对其填写内容进行详细询问，主要考评患者是否能回答条目、是否理解条目、如何理解条目、其理解是否与量表的设计在内容上一致等。 删除、修改难于理解或不同患者理解相差较大的条目及不恰当的条目，进一步调整、修改，形成《结直肠癌术后患者中医生存质量预调查量表》(含条目70条，其中非造口手术患者回答57条，造口手术患者回答 59条)。 3. 4临床预调查利用_[述预调查量表，于 2011年1月一2011年8月在广东省中医院进行临床预调查，调查对象为结直肠癌术后患者;选定核心工作小组中的研究生作为调查员，起草《调查指导手册》，对调查员进行培训;调查员以医生身份出现，逐一访间受试者，作简要说明使其明白后，请其逐次填完量表。 4条目筛选方法利用SPSS 17. 0统计软件构建数据库。根据WHO推荐的筛选条目的标准及有关条目筛选方法[11,12]，本研究以实测数据采用以下7 种条目筛选方法进行筛选:(1 )专家重要性评分法:从条目的重要性角度筛选指标。在专家征询会议上由专家对条目的重要性进行评分(满分10分)。如果专家重要性评分均值<8分(专家征询会讨论决定)，则该条目考虑删除。(2)条目分布考察法:从选项的有效性角度筛选指标。考察各条目5个选项(指5个评分等级)中被选中率<10%的选项数，如果5级评分中有3个及以上评分等级的应答率<10%，则该条目考虑删除。(3)离散趋势法:从敏感性角度筛选指标。评价指标的离散趋势越小，说明其区分能力越差，对被测对象的差异越不敏感。指标的离散程度(standard deviation , SD)低(标准差s <0. 7)，用于评价时区别能力则差，该条目可考虑删除。(4 )t检验法:从敏感性角度筛选指标。将受试对象按总得分高低排序，得分最高的27%个体组成高分组，得分最低的27%个体组成低分组，以t检验比较各条目高分组与低分组的得分，差异无统计学意义(P >0.05)的条目考虑删除。(5)相关系数法:从代表性和独立性角度筛选指标。考察每个条目与本领域(维度)得分的相关性，尸ears。门相关系数<0. 4者可考虑删除。(6)因子分析法:从代表性角度挑选指标。从标准化的相关系数矩阵出发进行因子分析，采用主成分方法提取公因子，以特征值>1作为提取公因子的标准，并采用Pro- m ax法进行因子旋转，根据因子负荷大小挑选指标。一般负荷<0. 4的条目或在2个及2个以上因子负荷系数相近而无特异性的条目考虑删除。(7)克朗巴赫。系数(Cronbach's cx)法:从内部一致性角度筛选指标。计算某一维度的克朗巴赫。系数，如果去掉某一条目后。系数增大，说明该条目的存在有降低该维度内部一致性的作用，则该条目考虑删除。 结果 1预调查患者一般情况预调查共发放量表 225份，回收量表216份，回收率为96.0;其中11 份不合格，不合格原因为数据缺失过多(超过10%的条目未回答)或明显逻辑错误，合格率为94.9。有效间卷205份，其中男性，17例(57.1%)，女性88 例(42.9;患者平均年龄(60. 66士11.69)岁;造口手术患者34例(16.6%)，非造口手术患者171例 (83.4%)。 2条目筛选结果第一轮筛选，前5种条目筛选方法及达到相应删除标准的条目分别为:(1 )专家重要性评分法(A5. 11 ,B2. 1，共2条);(2)条目分布考察法(A5.3,A5.4,A5.5,A5.14,A5.15,A7.3, A8. 1 ,A8.2,C1.2,D1.2,D5.2，共11条);(3)离散趋势法(A5. 3 ,AS. 5，共2条);(4)t检验法(A7. 1，共1条);(5)相关系数法(A5. 18 , A7. 1 , D6. 4，共3 条)。采用上述5种统计学方法中只要符合1项删除条件该条目即被删除的筛选尺度，第一轮筛选结果见表1(见311页，以非造口手术患者回答条目为例)。条目名称中A,B,C,D代表生理、心理、独立性、社会功能4大领域;数字代表该领域下的“某个方面”和该方面下的“具体条目”;即“领域一方面一条目”的基本结构分别用字母和数字表示。 第二轮筛选，(6)因子分析法:非造口手术患者 171例样本数据用Kaiser- Meyer- Olkin(KMO)检验方法和Bart1 ett's球形检验测定因子分析的可行性，得出结论:KMO值为0. 899 ,Bart1 ett's球形检验近似x2值为4 763 , P=0.000，适合做因子分析。共提取9个公因子，占总变异的68. 857，详见表2. Prom ax法进行因子旋转后结果与最初设想的模块的结构大致相符，基本可用中医整体观下的五脏相关理 考虑临床实际，引人“经验法”对以下条目作出调整:性生活是影响肠癌术后患者生存质量的一部分，经讨论条目A7. 3保留;手足麻木或发凉是术后放化疗患者特殊不适的重要表现，该条目仍予保留综上，公共条目及非造口手术患者专用条目按照两轮筛选意见予以确定;造口手术患者专用条目按照第一轮筛选意见予以确定。最后确定4个领域、20个方面及54个条目，由此组建QLQ-CMPPCC。其中生理领域26 条，心理领域13条，独立性领域4条，社会功能领域 10条，生存质量总体评价1条，具体结构见表4. 讨论 目前国内适用于结直肠癌患者生存质量评估的量表均由国外翻译及修订制成。例如，EORTC QLQ- C30[13]是欧洲癌症研究治疗组织系统开发的癌症患者生存质量量表体系中的核心量表，可用于所有癌症患者生存质量的评估。EORTC QLQ-CR38[14]是在 QLQ-C30基础上制定的与之配套的结直肠癌症状维度问卷。但生存质量是有文化依赖性的，由于文化类型与价值观念的不同，国外的量表有很多方面不适合中国的文化背景。例如EORTC QLQ-CR38关于性满意方面的条目偏多，且问题过于直接和尖锐;其次，国内结直肠癌有发病年龄提前、低位癌多、恶性程度高、晚期患者多等发病特点，与欧美国家比较，存在显 著差异[2];第三，随着中医药介人大肠癌围手术期相关基础及临床研究的深人，中医药治疗已经贯穿肠癌术后综合治疗始终。例如从脾虚论治，健脾法成为治疗大肠癌的常用治法[15],，在提高术后生存率、减轻复发转移、减轻化疗后消化道不良反应、保护机体的免疫功能、逆转大肠癌化疗耐药基因等方面都有明显作用，但目前尚缺乏能够被广泛认同的用于评价中医药疗效的体系。基于上述现状，研制具有中国文化特色、适合中国国情并具有中医特色的QLQ-CMPPCC显得日益迫切和重要。 条目筛选是制定量表的一个重要过程。根据条目筛选的原则[7]，条目筛选应遵循重要性大、敏感性高、独立性强、代表性好、确定性好的原则，并兼顾可操作性、可接受性。本研究对预调查结果采用多种方法联合筛选:专家重要性评分法、条目分布考察法、离散趋势法、t检验法、相关系数法、因子分析法、克朗巴赫a 系数法。其中前6种方法是常用的条目筛选方法，分别从重要性、选项的有效性、敏感性、代表性及独立性方面对条目进行筛选。而克朗巴赫。系数法是一种比较新的用于条目筛选的方法，从内部一致性对条目进行筛选。克朗巴赫。系数本为考核量表信度的重要指标，本研究将其用于条目筛选，无疑会从信度的角度提高量表的质量。需要说明的是，由于因子分析法要求样本量至少是变量数的5倍，经过前5种统计学方法筛选，供非造口手术患者回答变量42条，造口手术患者回答45条，样本量205例(含造口手术患者34 例)，基本满足5倍条件，故非造口手术患者回答变量运用了两轮筛选方法进行条目筛选，而造口手术患者仅用第一轮筛选方法筛选。筛选后保留了造口手术患者专用条目，公共条目服从非造口手术患者筛选意见。 体现中医特色是本量表研制过程中的重点和难点之一。本量表在研制过程中从以下方面体现中医特色。首先，量表理论结构模型的构建是根据中医整体观，并建立在“形神统一”、“七情相关”及“人与环境统一”三大理论之上，即理论结构具备中医特色。其次，在条目池建立过程中，选择了病历系统回顾法、访谈 法、中医证候条目编制等方法二病历系统回顾的对象是广东省中医院病历系统，既兼顾了疾病诊断的准确性，又兼顾了中医特色;在此基础上的访谈，主要是根据病历系统回顾内容进行，因此仍能有效的保持中医特色;中医证候条目的编制既有中医文献的回顾，又结合了中医专家对证候条目的翻译，故条目内容上保持了中医特色。再次，专家征询会中的专家大部分是从事中医临床工作的医护人员，因此讨论和征询内容仍在保持中医特色的前提下进行。最后，课题核心小组中医专家的指导贯穿量表研制始终，保证了量表研制中中医特色的连贯性。 由于病例数、时间、经费所限，本研究以广州地区为研究中心共收集205例样本，样本量仍然不足，不能达到多中心研究的要求。故在以后量表的修订过程中应加大病例数，并进行多中心研究。另外预调查量表缺失内容最多的是关于性生活方面的条目。在预调查过程中，大部分中青年患者都能主动回答此方面的问题;但大部分中老年患者则不回答此方面问题或认为无回答必要。分析可能原因为:受传统观念影响，性生活仍是一个比较敏感的问题，许多人采取回避的态度和方式来处理，或者直接选择中性描述词一带而过; 也可能是研究时患者处于住院或者是术后恢复阶段，确实无法回答;不同性别的调查员导致调查时患者尴尬也是可能原因之一。 本研究报道了QLQ-CMPPCC研制中的量表形成及条目筛选过程。该量表具有中医特色，全面反映了结直肠癌术后患者生存质量的内涵，并按照程序化方式进行条目筛选，可作为结直肠癌术后中医临床疗效评价的工具。对QLQ-CMPPCC的信度、效度、反应度等方面的考评将另文报道。

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