腔镜手术治疗重症急性胰腺炎30例临床分析

重症急性胰腺炎(SAP)又称出血坏死性胰腺炎，是由于胰酶在胰腺内被激活所引发的胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎性反应，是临床非常棘手的常见急腹症之一，发病急、进展快、并发症多、死亡率高是该病的典型特征。对于重症急性胰腺炎，在保守治疗无效的情况下，多年来一直采用开腹外科手术治疗。随着腹腔镜微创技术的不断进步，腹腔镜手术越来越广泛地应用于重症急性胰腺炎的治疗[1-3]。结合现代医疗先进技术和手段，积极采用腹腔镜手术治疗重症急性胰腺炎，取得了比较满意的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：查阅2002年5月～2011年8月我院收治的重症急性胰腺炎患者病志档案，按传统外科手术治疗和腹腔镜手术治疗分类随机选择62例，其中传统外科手术治疗32例为对照组，腹腔镜手术治疗30例为观察组。对照组男15例，女17例，年龄25～65 岁，发病后4～40 h入院;3例伴梗阻性黄疸，13例患者伴隐性黄疸，5例伴肾功能不全，22例呼吸系统或心血管系统障碍。观察组男14例，女16例，年龄24～66岁，发病后4～45 h入院。5例伴梗阻性黄疸，11例患者伴隐性黄疸，7例伴肾功能不全，21例呼吸系统或心血管系统障碍。两组患者既往均有胆结石病史。两组患者性别、年龄、发病后入院时间和伴生疾病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准[4]：按照中华医学会外科学分会胰腺学组2007年制定的《重症急性胰腺炎诊治指南》，所选患者B超、CT均显示胰腺明显肿大，胰腺可见液化灶，胰腺周围呈现液性暗区，腹水、血和尿的淀粉酶高于正常值3倍以上。临床表现为腹部剧烈疼痛且持续性发作，恶心、呕吐，有明显的腹肌紧张、压痛和反跳痛，体温≥38℃，血常规白细胞计数≥20×109/L，APACHE Ⅱ 评分>8分。手术证实胰腺不同程度坏死，腹腔出现血性渗液。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗：对两组患者实施吸氧、禁食禁水、应用解痉和止痛剂、持续胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、应用善得定等生长抑素抑制胰腺外分泌、应用氟康唑等广谱抗生素预防真菌感染、调节控制血糖、全胃肠外营养(NPT)支持等综合治疗，用H2-受体拮抗剂预防应急性溃疡的发生，严密监测患者各项生命体征的变化。

1.3.2 对照组行传统外科手术治疗：对于基础治疗无症状缓解的患者，行开腹外科手术治疗。常规消毒、全身麻醉后，切开胰被膜，清除坏死感染的胰腺组织，吸尽渗出液，灌洗加小网膜腔置双套管引流;对于胰外腹膜感染者，清除腹膜坏死组织，灌洗后经腰侧入路做腹膜后腔引流;合并胆管结石或胆囊结石者，行胆囊切除手术加胰腺坏死组织切除术，探查胆管，置胆总管引流;对坏死、感染严重者，需在切开胰被膜减压的同时，做营养性胆囊、胃、空肠造瘘。

1.3.3 观察组行腹腔镜手术治疗：对于基础治疗无症状缓解的患者，行腹腔镜手术治疗。持续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，患者取仰卧态，头高足低呈与水平30°。在B超或CT定位引导下，于脐上1～1.5 cm处确定穿刺部位，穿刺建立气腹，经此插入腹腔镜，在腹腔镜直视下于剑突下穿刺戳孔，作为置入套管和操作器械的主操作孔。先吸尽腹腔与盆腔内的积液，并以大量的生理盐水反复冲洗，直至腹水呈现淡黄色。以超声刀离断胃结肠韧带，使小网膜腔与胰腺充分暴露出来，吸尽腔内及胰周积液。以超声刀切开胰被膜，全面探查胰腺，清除坏死感染的胰腺组织，吸尽渗出液。以生理盐水反复冲洗胰腺创面和腹腔，胰腺上下缘经腹腔镜戳孔置冲洗管和引流管，形成闭式腹腔灌洗系统，甲硝唑腹腔冲洗5～10 d。对于合并胆管系统感染者，经腹腔镜进行胆囊切术、胆总管排石，注意胆总管的加压冲洗，防止遗留细小结石。放置T形管引流并缝合胆总管后，以超声刀清除坏死胰腺组织，生理盐水冲洗腹腔，至腹水呈现淡黄色后，同上建立闭式腹腔灌洗系统，灌洗液进行腹腔冲洗5～10 d。两组患者术后均采取禁食、胃肠减压、补液抗炎、抑制胰酶活性、调整电解质酸碱平衡及静脉高营养等常规治疗措施。

1.4 观察指标：观察分析传统开腹外科手术和腹腔镜手术患者的治愈率、并发症率、死亡率、平均住院时间及平均住院费用等指标。治愈以化验室检查血常规及血、尿的淀粉酶恢复正常，身体病症体征消失为根据。

1.5 统计学处理：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组与对照组比较，观察组的治愈率高于对照组，并发症率、死亡率、平均住院时间和平均住院费用均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者治疗效果比较

组别      例数     治愈[例(%)]     并发症[例(%)]   死亡[例(%)] 平均住院时间(d) 平均住院费用(元)

观察组    30       28(93.3)           7(23.3)         2(6.7)      17.6              21 465

对照组    32       29(90.4)          12(37.5)         3(9.3)      24.8              46 891

3 讨论

重症急性胰腺炎是由于胰酶逆流和胰酶损害胰腺组织所造成的炎性反应，其治疗困难和死亡率高的主要原因是胰性毒素吸收所致的各种并发症和继发性感染。在保守治疗无明显效果的情况下，手术是治疗重症急性胰腺炎的最有效方法。医疗实践表明，手术干预时机的把握对于提高治疗效果具有决定性的意义。如果出现以下几种情况，应尽快采取手术治疗：①胆源性胰腺炎经24 h保守治疗无明显效果，黄疸加重者。②重症急性胰腺炎合并其他急腹症者。③经24 h保守治疗腹膜炎体征加重，CT扫描胰腺周围液化灶明显增大，生化检验血常规白细胞计数快速增加者。在手术治疗中，腹腔镜手术是目前较为理想的一种选择。这种伴随医学影像学发展而逐渐成熟的微创手术方法，最大限度地降低了手术对患者身体的伤害。相比传统的开腹外科手术，腹腔镜手术创伤小、手术时间短、探查范围广、灌洗引流确切、术后恢复快。由于在重症急性胰腺炎的腹腔镜手术中，医生能够借助腹腔镜直视腹腔内病灶，彻底清除腹腔内积液，对腹腔进行有效清洗，减轻或避免了胰性毒素吸收所造成的并发症和后继感染。同时，腹腔镜下的腹腔置管位置精准，确保了术后的腹腔清洗和引流，提高了术后恢复速度。对两组患者的相关数据统计也表明：在重症急性胰腺炎的治疗中，腹腔镜手术较传统开腹外科手术在治愈率、并发症率、死亡率、平均住院时间和平均住院费等方面均有明显的优势。因此，对于重症急性胰腺炎患者，应该在强化保守治疗的基础上，密切观察患者病情发展，对保守治疗无效的患者，及时行腹腔镜手术治疗。以期提高治愈率，达到最佳的治疗效果。

4 参考文献

[ 1 ] 王建民. 7 0 例急性重症胰腺炎的临床分析[ J ] . 中外医疗,2010,24(1):48.

[2] 葛永飞.64例急性重症胰腺炎腹腔镜手术治疗体会[J].国际医药卫生导报,2010,16(17):2104.

[3] 施成燕.重症急性胰腺炎手术治疗126例分析[J].临床医学过程,2010,17(12):60.

[ 4 ] 粟 瑛. 急性重症胰腺炎4 5 例诊治分析[ J ] . 中国当代医药,2012,19(28):183.

[收稿日期：2013-12-28 编校：徐强]