食管癌术后吻合口瘘的护理对策

食管癌术后吻合口瘘因其发生率 2 % ～6 %及病死率3 8 % ～ 5 4 %偏高， 成为食管癌术后严重的并发症之一[ 1 ]。科学的护理是预防及治愈食管癌吻合口瘘的保障， 结合我院2 0 1 0年1月 ～ 2 0 1 3年9月的1 1例患例的实践护理， 现将体会总结报告如下。

1 　临床资料1 1例确诊并发症的患者均为食管鳞癌， 其中男 9例， 女2例， 平均年龄6 3岁， 发生时间在术后 6～1 2d 。9例是胸内食管胃吻合口瘘， 2例是颈部食管胃吻合口瘘。9例患者在1 5～ 6 6d内治愈出院， 1例因肾脏衰竭转上级医院治疗， 1例因经济原因放弃治疗， 自动出院。

2 　原因分析

胸内食管胃吻合口瘘发生的原因： ①术中操作不轻柔[ 2 ]; ②术前营养不良， 术后营养支持不力， 导致个体感染的概率增加; ③手术时间过长， 胃液等外溢易造成胸腔感染[ 2 ]， 导致吻合口周围形成脓肿， 最终导致吻合口瘘的发生; ④胃游离不彻底、 吻合口缝合不齐、 吻合的食管残端游离过长等等导致吻合口张力增大， 增加吻合口瘘的风险; ⑤吻合器的选择也与吻合口瘘的发生密切相关[ 3 ]。3 　吻合口瘘的护理对策3.1 　病情观察： 术后密切观察患者的病情变化是及早发现的前提。患者无基础疾病， 术后体温持续高于3 8 .5 ℃; 心电监护仪显示心律失常， 主诉突感胸闷、 气促、 呼吸困难等现象; 血常规检查示白细胞偏高， X线检查示吻合口周围出现包裹性积液， 则为吻合口瘘的间接征象。若引流液出现胃液样液体或脓性液体， 则可诊断为吻合口瘘。3.2 　心理护理： 1 1例患者均有不同程度的体温升高、 胸痛、 呼吸急促、 不能平卧、 引流液变混浊、 增多， 出现了不同程度的心理障碍。结合患者的病史、 病情、 知识水平、 性格特点有针对性地进行心理护理， 以取得患者的信任。3  3 　营养支持： 术前指导患者进食高热量、 高蛋白、 高维生素、 易消化的半流质或软食， 避免生、 冷、 硬、 刺激性食物[ 4 ]。术后2～ 3天经十二指肠管早期肠内营养改善低蛋白血症及营养不良状况， 适当补充人血白蛋白、 血浆、 红细胞混悬液。对使用能全力等肠内营养腹泻严重患者， 请专业营养师根据体重测量热卡， 制定配膳计划。3 .

4 　口腔护理： 口腔的分泌物、 食物的残渣等若滞留于食管狭窄处会滋生细菌从而造成局部感染影响术后吻合口的愈合[ 5 ]。因此， 患者入院后， 指导其早晚用软毛牙刷刷牙、 饭后漱口， 防止术后吻合口感染的重要性。术后指导患者避免吞咽唾液， 减少吞咽带来张力变化， 避免将细菌带入吻合口， 每天给患者进行口腔护理2次。通过良好习惯的养成即可避免并发症的发生同时还有助于术后吻合口恢复。3. 5 　管道护理3 .5 . 1 　瘘口旁冲洗引流的护理： 给予 3 7 ℃的 0 .9 %N a C l 溶液1 0 0m l 加庆大霉素2 4万U或者是0 . 5 %甲硝唑注射液缓慢冲洗， 每天两次， 保持引流通畅， 如伴有恶臭味， 予 0 .5 %碘伏间断冲洗， 冲洗完毕后予血管钳夹闭管道， 协助患者翻身， 进行适量的活动， 在冲洗完毕3 0分钟后松开血管钳， 促进引流。3 . 5.2 　胃肠减压管和十二指肠营养管的护理： 同侧鼻孔置入2根粗细适中的鼻胃管， 1根位于空肠内滴注肠内营养混悬液或肠内营养乳剂等， 提供肠内营养支持， 1根经食管胃吻合口瘘口置入胃内， 接负压袋进行胃肠减压。采用真丝胶布“ 蝶形固定” ， 鼻部加“ 欧米伽固定法” ， 确保管道通畅， 防止滑脱， 有导管滑脱汇报医生， 不盲目插管。根据胃液引流的实际情况更换胃肠减压袋， 保持有效的负压吸引， 至出院无1例脱管。3 . 5 . 3 　胸腔闭式引流管的护理： 保持胸瓶的密闭与直立。应用一定厚度的泡沫敷料进行换药护理， 有效减少伤口处皮肤红肿、 皮疹及感染等并发症的发生， 提高舒适度。负压式挤捏胸管， 1次/ 2d ： 左手在距离胸壁1 0c m处折叠胸管， 用右手手指和大鱼际自上而下卡住胸管向下边挤边滑行， 致胸管下段后松开左手， 增加胸管内负压将凝块吸出， 避免将管内凝块挤进胸腔及挤捏时牵拉导致患者疼痛不适。观察引流液的色、质、 量， 床旁常规准备血管钳 2把， 根据引流液的实际情况更换胸瓶， 一般为1次/ d 。

4 　小结

胸内吻合口瘘的发生与食管自身解剖特点， 与吻合的操作方式、 术后的营养支持、 与患者身体状况等等都是密切相关[ 6 ]。本组1 1例均为中期瘘， 与食管癌的发生期、 营养状况等有关。因此， 术前充分准备、 术后科学护理是预防治疗吻合口瘘发生的前提， 血供保障、 营养支持、 操作精湛是治愈吻合口瘘的基础， 早发现， 对症护理， 是吻合口恢复生长的关键。

5 　参考文献

[ 1 ] 　曹生军， 袁锦华， 王裕寿， 等. 8 0 0例食管癌术后主要并发症分析[ J ] . 中国临床医学， 2 0 1 0 ， 1 7 ( 3 ) ： 3 6 1 .

[ 2 ] 　夏建国. 食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘防治体会[ J ] .基层医学论坛， 2 0 1 0 ， 1 4 ( 7 ) ： 2 0 8 .

[ 3 ] 　黄春旭， 李瑞华， 肖敞东， 等. 食管癌术后吻合口瘘的治疗[ J ] . 中国基层医药， 2 0 0 9 ， 1 6 ( 6 ) ： 1 0 1 3 .

[ 4 ] 　袁翠莲. 胃癌患者术前及术后的护理措施[ J ] . 吉林医学， 2 0 1 2 ， 3 3 ( 3 3 ) ： 7 3 2 8 .

[ 5 ] 　陈运彩， 王秀华. 食管癌和贲门癌的护理[ J ] . 中外健康文摘， 2 0 1 2 ， 9 ( 6 ) ： 1 8 3 .

[ 6 ] 　钟红艳， 邓淑芬. 食管癌术后吻合口瘘护理[ J ] . 健康必读( 下旬刊) ， 2 0 1 2 ， 2 0 ( 2 ) ： 7 7 .

[ 收稿日期： 2 0 1 3- 1 2- 2 5 　编校： 朱林]