微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石

作者：刘卫中，吴孔生，周玉琼    作者单位：安徽省安庆市中医医院泌尿外科， 安徽 安庆 246003 

【摘要】  　　目的：探讨微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的临床疗效。 方法：应用钬激光经皮肾穿刺微造瘘对31例肾结石，11例输尿管上段结石患者实施治疗。 结果：肾结石一期粉碎排净23例，输尿管结石均一期排净。结石一期粉碎排净率81%（34/42），患者术后均恢复顺利，无严重并发症。 结论：微创经皮肾镜钬激光碎石术是治疗肾及输尿管上段结石的有效方法。 

【关键词】  微创经皮肾碎石术 钬激光 上尿路结石

　　Treatment of Upper  Urinary  Calculi  with  Ho：YAG  Laser  Lithotripter  by  Minimally  Invasive  Percutaneous  Nephrolithotomy
　　LIU Wei-zhong ,  WU Kong-sheng,  ZHOU Yu-qiong
　　Anqing Hospital of CTM,Anhui Anqing 246003,China
    Abstract：Objective: To investigate the clinical outcomes of Ho：YAG laser lithotripter with minimally invasive percutaneous mephrolithotomy in upper urinary calculi treatment .Methods：Totally 11 cases of patients with upper ureteral calculi and 31 cases of renal calculi patients were treated with Ho:YAG laser lithotripter by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy.Result:All the upper ureteral calculi patients achieved stone-free at 1 session.Of 31 cases with renal calculi, 25 achieved stone free at 1 session. The overall successful stone fragmentation rate with stone-free expectoration of the ureteral and renal calculi was 81%(34/42).All the patients recovered well postoperatively and no major complications observed.Conclusions：The technique of Ho：YAG laser lithotripter with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy is safe and effective for the treatment of upper urinary calculi.
    
　　Key words:  Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy ；  Ho：YAG laser lithotripter；  Upper urinary calculi
    
　　微创经皮肾镜碎石术是近年来得到迅速推广治疗上尿路结石的新技术。尤其是肾结石和输尿管上段结石经ESWL治疗无效或效果欠佳的病例，该技术应为首选治疗方法。［1～4］该技术是在经皮肾穿刺微造瘘的基础上应用输尿管镜及有效的碎石器来完成，钬激光被认为是较理想的碎石器。我院自2006年5月至2008年4月采用经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石和输尿管上段结石42例临床效果满意，报告如下：

　　1  资料与方法
 
　　1．1  临床资料： 本组42例，男15例，女27例。年龄24～65岁。因腰部疼痛酸胀不适就诊27例，血尿8例，体检发现7例。均行KUB，IVP及“B”超和CT确诊。其中输尿管上段结石11例，结石1.0～2.1cm。  肾结石31例，肾盂内结石9例（1.5～2.5cm），多发结石及不完全性铸形结石22例（1.0～3.2cm）。其中9例输尿管结石15例肾结石接受过2～5次ESWL治疗，除了3 例肾盂内结石以外均有不同程度肾积水。
 
　　1．2  治疗方法：应用设备：合肥科瑞达公司生产的30W钬激光，Wolf  F8/9.8输尿管镜及国产灌注泵。
     
　　硬膜外麻醉或全麻，截石位膀胱镜下向患侧输尿管置入输尿管导管至肾盂或结石下方备用。改俯卧位腹部垫平，在腋后线与肩胛线之间区域取11肋间或12肋缘下作穿刺点，结合C形臂X线定位，穿刺成功置入斑马导丝，筋膜扩张自F8起顺次扩张至F16或F18，置入peel-away鞘建立通道，沿通道放输尿管镜进入集合系统和输尿管找到结石，导入钬激光光纤，功率调整为15～30w碎石。较大结石可钳出，术后常规顺行放置F5-7DJ管及F14～16肾造瘘管。肾造瘘管3～5d拔除，DJ管2～10周拔除。术后常规应用抗生素控制感染及预防感染。

　　2  结  果
      
　　11例输尿管结石均一期粉碎排净；23例肾结石一期粉碎排净，8例残留结石0.5～1.0，结合ESWL治疗及在中药排石治疗5例排净，3例有残留。总的一期碎石排净率为81%（34/42）。术中有8例出血较多予以夹闭留置的peel-away鞘20min后停止，可继续手术。所有患者术后均有不同程度血尿 持续1～5d，平均2.6d。术后发热8例，体温在38～39度之间持续1～2d，对症处理恢复正常。无其它严重并发症发生。术后住院5～8d，平均6d。

　　3  讨  论
       
　　泌尿系结石是泌尿系统常见病和多发病,有效的治疗方法在临床较为重要。目前在有条件的情况下微创治疗已逐渐成为首选［5］。国内微创经皮肾镜技术建立于上世纪90年代，随着微通道经皮输尿管镜技术方法的建立，以及弹道碎石特别是钬激光的问世，使此项技术得到广大泌尿外科医师的认可并迅速加以推广应用［2～4］。
        
　　钬激光属于脉冲式固体激光，激活介质是包含在钇铝石榴石晶体中的稀有元素钬，波长为2100nm，在电磁波谱中接近红外线部分，肉眼看不见。这一波长使得钬激光可通过轻性硅晶体光纤传送，因此尤其适合泌尿外科内镜手术。钬激光穿透深度较浅，在组织中穿透度小于0.5mm，因此可用于精确的外科切割和止血。另外钬激光是一种高能脉冲式固体激光，其瞬间峰值功率高达10kw，具有极佳切割和汽化功能，故能粉碎质硬的结石而对周围组织热损伤小，手术操作可更精确高效安全［5］。
        
　　我们感觉微创经皮肾镜钬激光碎石术成功的关键是良好的通道的建立，需要解决的问题是结石的残留。良好的通道的建立定位最关键，术前影象学 资料的判断解剖结构的立体构想对于穿刺非常重要，这也需要一定的经验积累。位置好且不出血的通道是手术成功的必备条件，穿刺中出血较多常常导致手术失败。我们感觉选择中后组肾盏作为入路最适用，可以顺利进入肾盂及输尿管并可兼顾上下肾盏，发现结石容易碎石方便。碎石时尽量采取由外向内层层剥离，使结石由大逐渐变小，这样可防止较大石块掉入肾盏不易发现而造成残留。钬激光碎石时石屑一般很小常常随水流冲出，较大的石屑可以钳出。

【参考文献】
　　［１］孙颖浩，王芝芳，王林辉，等.钬激光治疗泌尿系结石(附155例报告)［J］.中华泌尿外科杂志，2001，22（11）：691-692.

　　［２］李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18（9）：516-518.

　　［３］葛金山，孟宪涛，陈文彬，等.超声引导经皮肾穿刺造瘘钬激光治疗复杂肾结石（附38例报告）［J］. 中华泌尿外科杂志，2004，25（12）：858.

　　［４］余晓梅，章传华，郭敬东，等. 超声定位微创经皮肾穿刺造瘘钬激光治疗复杂肾结石［Ｊ］. 临床泌尿外科杂志，2006，21（7）：487-490.

　　［５］刘余庆，马潞林. 钬激光内镜碎石术治疗上尿路结石的临床进展［J］.临床泌尿外科杂志，2006，21（11）：8872-873.