小切口顺逆结合法胆囊切除术在基层医院的治疗体会

　　小切口胆囊切除术是近年来微创外科技术在胆囊切除术中的应用方法之一，一方面其具有可短时间内恢复、切口小、创伤轻、患者术后疼痛少、费用不高的优点，但与此同时另一方面也存在切口视野小等缺点，顺逆结合法则有效地降低了操作难度和手术风险，现将我院自2003年～2012年采用小切口顺逆结合法进行胆囊切除术576例患者的临床资料分析报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：全组576例，男173例，女403例，年龄19～75岁，平均45.5岁，体型适中451例，体瘦86例，肥胖39例。全组患者均为B超明确诊断。手术时间20～80min，平均32min，术后住院时间4～10d，平均6d。其中慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性结石性胆囊炎例数分别为504例、23例、11例、38例，急性结石性胆囊炎均急诊手术，其余均为择期手术。1.2　方法：本组患者大部分采用连续硬膜外麻醉，对肥胖、肝脏位置高者和心肺功能较差者采用全身麻醉。国外有学者提出切口<125px才能称为MC[1]，国内文献报道切口限于4～150px，有学者亦提出限于4～175px。本组资料中切口选择以右上腹腹直肌正中与肋弓交点下25px为起点，做右上腹经腹直肌正中切口长3～150px。顺利进腹后，以卵圆钳夹住胆囊底部，紧贴胆囊将一小敷纱展开隔开胃、肠管和网膜，小网膜孔置湿小纱布块，肋缘拉一小直角拉钩，内侧和下方置小“S” (1.5～50px宽)拉钩，充分暴露术野(胆囊明显充盈的，以细针穿刺抽空胆囊内胆汁，不能抽完，要使胆囊穿刺后保持一定的张力)，用卵圆钳或持物钳夹住胆囊Hartmann袋并轻提。充分显露后，解剖胆囊三角，认准胆囊管、肝总管、胆总管三者关系后，一般先解剖出胆囊管，距胆总管约12.5px处以丝线打一松结，分离出胆囊动脉，结扎。然后自胆囊底部以电刀分离胆囊床，近三角区以小直角钳紧贴胆囊壁分别分离断扎，分离到与原胆囊管和胆囊动脉汇合后，再次仔细辨清其与肝总管等的关系后，切断胆囊动脉，距胆总管约12.5px处切断胆囊管，残端消毒后敞开，见胆汁流出液清亮后(胆囊严重萎缩，胆囊管闭塞者例外)，双重结扎胆囊管。为防止残留结石，结扎胆囊管前常规用手指触摸胆囊管、胆总管和肝总管等，如有结石等酌情处理。胆囊床电凝止血，切下胆囊后用干净纱垫置胆囊床数分钟，取出纱垫查看有无出血和胆汁漏等，并予以相应处理，术后均放置腹腔引流管。腹腔引流管一般放置24～48h后拔除[2]，不影响患者住院时间。

2　结果

本组576例，3例因术中发现为Mirrizi综合征延长切口，5例因肥胖、胆囊位置高延长切口，其余均为小切口完成。2例发生胆漏，均在术后第3天和第5天自行愈合。576例均无胆道狭窄、出血和肠梗阻等并发症发生。术后次日流质饮食，床边活动，择期手术者抗生素应用24h，急性炎性反应者抗生素应用3～5d，术后24～48h肛门排气，肠功能恢复，术后7d拆线，切口均Ⅱ级/甲级愈合，均痊愈出院。

3　讨论

MC微创的特点迎合了当今微创外科发展的趋势，已越来越广泛地用于临床，而顺逆结合法有效避免了因小切口带来的暴露不好的缺点，降低了手术并发症的发生。本组576例病例的治疗结果表明，小切口顺逆结合法胆囊切除术安全性高、可操作性强。主要有腹壁受到的创伤小，支配腹肌的血管神经损伤小，对术后腹肌的张力不会产生不良影响，其术后的并发症明显减少。MC在直视下操作，可视术中具体情况而随时延长切口，顺逆结合切除胆囊，则有效地降低了胆管的误伤和出血，手术安全性高。但宜根据患者实际情况，应以患者安全为主，及时延长切口，以防医疗差错事故的发生。在基层医院开展此类手术，如何才能提高手术的安全性，降低手术并发症，笔者认为应从以下方面加以注意：①慢性胆囊炎、胆囊息肉、慢性结石性胆囊炎均是小切口顺逆结合法胆囊切除的适应证，对发病在72h内的急性结石性胆囊炎也可以采用此种方法。②对每1例患者思想上要重视，避免误伤胆道。③胆管因切口小，常由于过分牵拉胆囊，使肝总管或胆总管成角，而误伤胆管。一般分离出胆囊管后先放松，确认三管关系后紧贴胆囊壁切断胆囊管[2]，将胆囊管残端敞开，一是可以确认有无泥沙样结石，另外可以自残端确认胆囊管走形和位置。④对胆囊与肝门区间的结缔组织应钝性分离至较薄组织时才钳夹切断、结扎，切忌盲目电灼。⑤强调个体化方案：对胆囊及其周围组织严重充血水肿，Calot三角粘连，难以解剖，应切开胆囊吸尽内容物，取出结石。从胆囊内找胆囊管口，辩明胆囊三角关系后再切断胆囊管。若仍难分清胆囊管与肝总管的关系，可从胆囊内将胆囊管口缝合，行胆囊部切除[2]。对有胆囊颈大结石嵌顿、胆囊管过短或显示不清者，应向胆囊体部推移结石后再处理胆囊管。有时嵌顿的结石与胆囊黏膜粘连，并使得胆囊颈部膨大，壁菲薄，若强行推移结石可能会撕裂胆管，应切开胆囊，取出结石，再行下一步处理，并放置腹腔引流管。总之，小切口顺逆结合法胆囊切除术，一方面具有可短时间内恢复、切口小、创伤轻、术后疼痛少、费用不高的优点;同时另一方面顺逆结合法又可有效地降低了操作难度和手术风险，加上MC只需要小“S”深部拉钩就可以，患者承担的费用不是特别高，所以值得在基层医院大力推广。

4　参考文献

[1]　杨甲梅.胆囊切除术式与胆管损伤[J].中国实用外科杂志，1999，19(8)：454.

[2]　黄志强.外科手术学[M]，第3版.北京：人民卫生出版社，2005：989-994.

[收稿日期：2013-11-13　编校：徐强]