腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与传统开腹手术的临床疗效比较

　　腹腔镜手术与传统开腹手术相比，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、对腹腔干扰小、并发症少等优点。且视野广泛，与传统手术同样安全有效。胃十二指肠溃疡穿孔是外科最常见的急腹症，尤其在基层医院最为多见。笔者旨在探讨我院在治疗胃十二指肠穿孔，行腹腔镜修补术与开腹手术的临床效果。现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：回顾2009年1月～2013年1月我院收治的82例胃十二指肠溃疡穿孔患者的临床资料。行腹腔镜修补术42例(A组)，其中男24例，女18例，年龄18～75岁，平均(42.5±5.6)岁;十二指肠溃疡穿孔30例，胃穿孔12例。行传统开腹修补术40例(B组)，其中男25例，女15例，年龄19～79岁，平均(43.4±4.8)岁;十二指肠溃疡穿孔28例，胃穿孔12例。两组患者年龄、性别、病情及溃疡类别无统计学意义(P>0.05)。排除胃癌穿孔。1.2　手术方法1.2.1　A组行腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术：A组患者术前放置胃管、持续胃肠减压、留置导尿、气管插管静脉全身麻醉，按术中需要调整头高足低或头低足高位。取脐上缘弧形切口，长约25px，布巾钳于脐旁两侧提起腹壁，气腹针入腹，气腹压控制在12～14mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，以免因气腹压过高而致内毒素血症和细菌移位[1]，人工气腹后用25px套管针穿刺入腹，置入腹腔镜，在腹腔镜监视下分别于右腋前线肋缘下50px及左锁骨中线肋缘下2.0～12.5px套管针穿刺入腹。左肋缘下戳孔为主操作孔。探查腹腔，吸引器吸尽腹腔积液和食物残渣。显露穿孔部位，胃穿孔患者取病理活检。冲洗穿孔周围组织，干净后消毒，用2-0丝线全层间断缝合2～4针，观察无渗漏，用带蒂大网膜覆盖并固定。大量NaCl溶液冲洗腹腔，干净后在文氏孔或(和)盆腔置橡胶引流管自右上腹戳孔引出体外。1.2.2　B组行开腹胃十二指肠穿孔修补术：B组患者术前亦放置胃管、持续胃肠减压、留置导尿、气管插管静脉全身麻醉。取右上腹旁正中切口，切开入腹。探查腹腔，确诊后清除腹腔内积液。显露穿孔部位。胃溃疡穿孔患者术中取病检。局部消毒后以“4”号丝线全层缝合2～4针，外加浆肌层缝合。分离出部分大网膜固定于局部，修补牢固。吸尽腹内渗液。彻底冲洗腹腔直至冲洗液澄清后，吸尽残液。在文氏孔或(和)盆腔置橡胶引流管，另戳孔引出体外。清点器械物品无误后，逐层关腹。两组患者术后均持续胃肠减压、禁饮食、给予抗炎、抑酸、补液、支持治疗。1.3　观察指标：观察手术时间、术后并发症、肛门排气时间、术后应用镇痛药物、住院时间。1.4　统计学处理：用SPSS13.0对所得数据进行统计学分析处理，组间比较采用t检验，率的比较用χ2 检验，不同时间比较进行方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者手术时间比较无统计学意义(P>0.05)，两组术后并发症、肛门排气时间、术后应用镇痛药物、住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

3　讨论

胃十二指肠溃疡穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症。因起病急、病情重、变化快、处理不及时危及生命[2];大多需手术治疗。90%的十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁，而胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯，40%分布于胃窦及其他各部。外科治疗多选择胃大部切除术、高选择性迷走神经切断加穿孔修补术及穿孔单纯修补术(开腹及腹腔镜手术)。由于新的治疗消化道药物的出现，为消化性溃疡提供了治疗保障。越来越多的医生选择胃十二指肠溃疡穿孔修补术，尤其适用于穿孔较小或瘢痕不大的病例。其优点如下： ①腹腔镜手术切口小而分散，对肥胖者更为明显，术后切口感染、切口疝等并发症少，伤口疼痛轻，能早期下床活动，既促进胃肠功能恢复，又能有效避免发生肺部感染和深静脉血栓形成等并发症。②脏器不用暴露在术野中，对内脏干扰小，腹腔镜不用手直接入腹探查，对胃肠刺激影响小[3]，还可最大限度地减少腹腔粘连等并发症的发生[4]。肛门排气早、能早期进食，缩短住院时间。③腹腔镜视野广泛，能够发现膈下、腹盆腔内的积液及食物残渣，减少术后肠粘连及腹、盆腔脓肿的发生。④对于症状不典型的胃十二指肠溃疡穿孔，腹腔镜能够聚诊断、治疗于一体。⑤腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术既符合微创发展趋势，又符合消化性溃疡治疗的特点[5]。⑥手术器械及操作技术要求不高，只需缝合打结即可，适宜在基层医院开展。但腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的开腹几率较高，约15%，尤其就诊时间超过48h以后;所以行该术式的时间越早越好。且术前要充分权衡利弊，选择合理的手术方法。综上所述，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术明显优于开腹手术，值得临床推广和应用，尤其适用于基层医院。

4　参考文献

[1]　刁守志，朱安东，陈德兴.腹腔镜胃或十二指肠溃疡穿孔修补术的体会[J].中华胃肠外科杂志，2006，9(1)：25.

[2]　吴在德.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2010：427.

[3]　任　俊，吴　彪，龚　昭.胃穿孔腹腔镜修补与开放修补术术后胃肠动力恢复的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2009，14(1)：38.

[4]　郑　军，韩朝阳，赵智利，等.腹腔镜与开腹手术应用于胃十二指肠溃疡穿孔修补术的疗效比较[J].中国普外科杂志，2007，16(12)：1200.

[5]　谢德智，黄世锋.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术76例临床体会[J].中国保健营养，2013，24(3)：729.[收稿日期：2013-11-04　编校：郑英善]