肾病综合征并发低位小肠梗阻1例报告

1 病历摘要

患者男,59岁,因“反复双下肢水肿1年,再发20天”入院,患者1年前因双下肢水肿在我科住院,查24小时尿蛋白定量6.96 g,血白蛋白16.1 g/L,诊断“肾病综合征”。肾穿刺活检病理报告示“局灶节段硬化性肾小球肾炎”,予以标准剂量激素治疗,逐渐减量,3个月前患者自行停用激素,20天前渐出现尿少,每天尿量600 ml左右,水肿逐渐加重,间出现活动后气促。入院查体：T36.6°C,BP105/65 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）,慢性病容,心肺听诊未见异常,腹软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阳性,肠鸣音存在,双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：WBC6.96×109/L,Hb76 g/L,Scr 284 μmo/L,血白蛋白12 g/L,总胆固醇9.73 mmol/L,三酰甘油3.44 mmol/L,血钾4.986 mmol/L,24小时尿蛋白定量8 g,尿液分析蛋白3+,潜血+,透明管型3个/LPF,入院后予以泼尼松（30 mg/d）、赛可平（0.25 g,2次/d）、泰嘉抗血小板、速碧林抗凝、来适可降脂、益比奥纠正贫血、输白蛋白及利尿消肿对症治疗,患者尿量逐渐增多,双下肢浮肿基本消退,2周后患者尿量减少,腹胀逐渐加重,无腹痛,无肛门排气及排便,行腹平片检查示小肠低位梗阻,全腹CT示小肠低位梗阻及大量腹水,腹水培养阴性,腹水常规WBC163×106/L,李凡它试验阴性,腹水生化氯化物113.59 mmol/L,葡萄糖6.74 mmol/L,总蛋白19.2 g/L,腹水腺苷脱氨酶3 IU/L,即予以禁食、胃肠减压、深静脉营养支持、腹腔穿刺引流腹水、清洁灌肠、补充白蛋白、血液透析等治疗,1周后患者大便恢复正常,肠梗阻解除,但尿量仍偏少,每天尿量200~500 ml/d,患者出院回当地继续透析治疗。

2 讨论

肠梗阻是外科常见急腹症之一,主要表现为腹胀腹痛、恶心呕吐、肛门停止排气排便,根据有无血运障碍,可分为单纯性及绞窄性两大类,单纯性肠梗阻如诊治不及时,很可能发展为危及生命的绞窄性肠梗阻,且误诊率高达31%~70%［2］。 

肠梗阻常见于外科手术后肠粘连、腹膜炎、肠道肿瘤［3］,并发于肾病综合征报道较少,是肾病综合征极少见的一个并发症,本例患者临床表现及影像学检查诊断肠梗阻明确,该患者无腹部手术史,全腹CT未见肠道肿瘤占位,亦无原发性腹膜炎典型临床表现,分析患者临床资料,考虑其与肾病综合征有关,但具体原因尚不明确,原因可能如下：①严重低蛋白血症导致全身水肿,胸腹腔积液,本例患者大量腹水,极有可能出现肠道水肿,导致肠道动力下降。②肾病综合征患者由于严重低蛋白血症导致水分外渗而致血容量减少,肠道血供相应减少,影响肠道动力。③肾病综合征患者血液呈高凝状态［4］,可能出现肠系膜下静脉微血栓形成,导致肠道血运障碍。④大量腹水,肠道浸泡于腹水中,可能出现肠系膜扭转,导致肠道血运障碍。   

治疗主要针对可能导致肠梗阻的以上原因进行综合治疗：①禁食、胃肠减压、灌肠、改善肠道动力。②间断腹腔穿刺引流腹水,减轻腹胀症状。③血液透析加强超滤,减轻肠道水肿。④补充人血白蛋白,全静脉营养支持,提高血浆胶体渗透液,减轻血管外渗。⑤针对患者高凝状态予以低分子肝素抗凝治疗,并给予降脂治疗。⑥针对原发病治疗,继续予以激素加赛可平治疗。通过以上治疗,1周后患者肛门排气排便恢复,肠梗阻解除,通过该病例笔者得出经验：肾病综合征大量腹水患者我们需早期预防肠梗阻的发生。                             

3 参考文献

［1］陆再英.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社,2010:513-522.

［2］吕桦,王在同.老年癌性结直肠梗阻诊治体会-附58例临床分析［J］.中华胃肠外科杂志,1999,2（2）：88.

［3］徐斌,周振理.肠梗阻病因及治疗分析［J］.吉林医学,2012,33（14）：3011.

［4］王海燕.肾脏病学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社,2008：940-960.