未停用阿司匹林致乙状结肠腺瘤内镜下切除后出血1例报告

1 病历摘要

患者,男,65岁,因体检发现结肠多发息肉4 d入院拟行内镜下息肉切除术,无手术禁忌证,既往因高血压、脑梗死长期服用小剂量阿司匹林（80 mg/d）治疗,术前未遵嘱停药。查：血常规 PC 30.8×109/L,凝血功能正常。手术当天告知术者未停药,术者告知患者及家属停止手术,患者及家属签字要求手术,例行全结肠镜检查,发现降结肠、乙状结肠、直肠多发息肉,其中乙状结肠有1枚息肉（1.0 cm×1.0 cm）,表面充血（kudoⅣ型）,亚蒂,予高频电切除,创面放置金属夹夹闭,未见活动性出血,退镜（见图1和图2）。嘱停用阿司匹林并予口服云南白药胶囊2粒/次、3次/d,流质饮食。术后第4天解暗红色血便3次,量约250 ml。复查血常规Hb 141 g/L,PC 156×109/L 凝血功能 凝血酶时间延长0.6 s；纤维蛋白原1.8 g/L（2~4 g/L）；INR：0.99（0.88~1.50）。予蛇毒血凝酶1~2 KU、静脉滴注,1次/d,共2 d、QD,共两日,未再解血便。于术后第7天常规肠道准备后复查肠镜,找见创面,溃疡形成,白苔下见红色滋养血管头断端,基底仍由金属夹夹闭,未见出血,退镜（见图3）。大便黄色,大便隐血阴性。病理结果：管状腺瘤,腺上皮细胞增生活跃（见图4）。出院随访无异常。

图1内镜下切除乙状结肠息肉（1）图2内镜下切除乙状结肠息肉（2）图3第7天复查肠镜手术创面 图4病理切片  

2讨论

心脑血管事件在我国有日渐上升的趋势,抗凝药物及抗血小板药物不仅使用于心脑血管疾病,亦使用于骨关节疾病。阿司匹林是抗血小板药物中最常使用的药物之一,血小板在动脉硬化的发病、血栓（尤其是动脉血栓）形成过程中均起重要作用。在动脉血栓形成过程中,血小板聚集是起始步骤或触发步骤,进而与纤维蛋白形成稳固的血栓,而前列环素是强有力的血小板聚集抑制剂,还能解除已形成的血小板聚集,阿司匹林的抗血小板聚集作用与抑制前列腺素合成酶有关,口服一定剂量后对环氧酶的抑制作用达24小时之久,其后虽然水杨酸盐已消失,其抑制血小板的聚集作用可长达2~7 d［2］。应用预防心血管疾病的小剂量阿司匹林可以使消化道事件的风险增加2～4倍。服用此类药物的人群中有更多的人需要内镜检查。肠溶或缓释剂型并不能降低出血的风险。上消化道事件的风险随阿司匹林剂量的增加而增加,因此在疾病治疗的慢性阶段,不应超过81 mg的剂量［3］。英国和加拿大根据内镜操作时出血的风险将其分为低风险内镜操作与高风险内镜操作,低风险内镜操作包括：诊断性操作、活检术、诊断性超声内镜、胆管胰管支架置入；高风险内镜操作包括：息肉切除术、ESD、EMR、EST、消化道狭窄扩张术、静脉曲张的治疗、经皮胃造瘘术以及超声内镜下细针抽吸术［4］。韩国一项问卷调查由美国胃肠镜协会(ASGE)中的东西方会员完成,调查结果显示：东西方医师都认为在息肉切除术前不需停用NSAID,而其他药物都要停用,分歧发生在阿司匹林。东方的内镜医师认为至少需要停用7 d,而西方认为不需要停药。此病例报道未发现违反伦理及法律行为。患者未停用小剂量阿司匹林致乙状结肠腺瘤内镜下切除后出血发生于手术后第4天,术后复查INR正常、凝血酶时间延长、纤维蛋白原下降,给予蛇毒血凝酶治疗后出血停止,未发生血栓等心脑血管事件。通过此例病患处理,对于接受高风险内镜手术操作患者使用阿司匹林问题,应遵循该药药理,术前停药7 d,若发生出血,根据凝血酶时间及纤维蛋白原酌情处理。东西方内镜医师在对待使用抗凝和抗血小板药物的心血管患者的着重点和方法有差异,患者和操作者的诸多因素也会影响出血率,谨以此例报道,望有更多的低高风险内镜操作相关资料制定我国的指南,以利于此类患者的诊断与治疗。

3 参考文献

［1］Lee SY,Tang SJ,Rocky DC,et al.Managing anticoagul-ation and antiplatelet medications in GI Endoscopy:a survey comparing the east and the west［M］.Gastrointest Endosc,2008,67(7):1076.

［2］陈新谦,金有豫,汤光,等.新编药物学［M］.北京:人民卫生出版社,2011:558-559

［3］杜兰芳.ACCF／ACG／AHA2O08降低抗血小板治疗及应用非甾体类抗炎药物胃肠道风险的专家共识［J］.心血管病学进展,2009：30(1):2.

［4］Veitch AM,Bagion TP,Gershlick AH,et al.Guidelines for the management of anticoagulation antiplatelet therapy inpatients undergoing endoscopic procedures［J］.Gut,2008,57（9）:1322.