消化性溃疡的病理生理学及治疗研究

消化性溃疡（Peptic ulcer，PU）是一种较为常见的慢性消化性疾病，具有发病率较高、可自然缓解和容易反复的特点。流行病学研究显示，该病的感染率为5%～10%，且男性与女性的发病比率约为2～5:1 [1]。临床内镜检查统计显示十二指肠溃疡发病率约是胃溃疡发病率的3倍[2]。近年来，随着内镜检查等医疗手段的进步和H2-受体拮抗剂（H2-Receptor antagonists，H2-RA）、质子泵抑制剂（Proton pump inhibitors，PPI）、根除幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）药物等药物治疗手段的应用以及对消化性溃疡发病机制方面研究的逐步深入，使得消化性溃疡的诊断和治疗取得了非常大的进步，降低了消化性溃疡的发病率和出血、穿孔等并发症的发生率，提高了治愈率。笔者对消化性溃疡的病理生理学及治疗的研究进展进行综述，现报告如下。 

1 病因和发病机制一直以来，胃酸被认识为导致消化性溃疡的罪魁祸首，但是随着研究手段的进步，消化性溃疡的致病因素由单一向多元化和复杂化发展。近年的临床和实验研究结果表明，胃酸和胃蛋白酶作用、幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染和黏膜损伤是导致消化性溃疡的主要致病因素，同时精神因素、遗传因素、药物因素以及生活习惯等环境因素也在其中扮演了重要的角色，这些因素一起构成了消化性溃疡复杂的致病机制[3]。 

1.1 胃酸和胃蛋白酶作用：胃酸在消化性溃疡发病中所起的主导作用一直被人们所认可，众多的研究成果显示，十二指肠溃疡患者的胃酸分泌量要显著的高于正常人，而无胃酸分泌或者分泌很少的人则肯定不会发生十二指肠溃疡，提示胃酸在十二指肠溃疡中发挥了主导作用。胃酸只有在消化道黏膜防防御和修复功能损伤的情况下才会对其产生作用，而胃蛋白酶在高酸情况下将对损伤的消化道黏膜产生直接的消化作用。当消化道黏膜损伤后不能有效的抵抗胃酸和胃蛋白酶的侵蚀、消化作用时就会发生溃疡。 

1.2 Hp感染：1983年，Marshall和Warren从消化性溃疡患者的胃黏膜中分离出幽门螺杆菌，提示Hp感染是PU的重要致病原因，引发了对PU的研究热潮，在基础研究和临床试验方面涌现出了一系列重大成果，对消化性溃疡的治疗产生了重大的影响。研究结果显示，十二指肠溃疡中Hp的检出率可以达到90%以上，在胃溃疡中Hp的检出率也达到70%，因此Hp感染是消化性溃疡的主要致病因素已经得到广泛的认可[4]。Hp感染导致消化性溃疡的致病机制主要有以下5种说法[5]：①Hp感染可以使黏膜表面的活性物质浓度降低从而降低黏膜的抗酸作用导致黏膜受到胃酸侵蚀和消化进而发生溃疡。②Hp本身可以分泌大量的抗原性物质，促使机体释放炎性介质损伤黏膜进而导致溃疡。③胃窦部在Hp感染后其pH值升高，通过反馈机制增加胃泌素的分泌量进而增加胃酸的分泌量导致黏膜损伤并最终造成溃疡。④Hp定值于十二指肠内的胃化生上皮导致黏膜损伤造成溃疡。⑤Hp感染后通过免疫损伤机制导致溃疡。Hp可以通过多种途径传播，因此在人群中的发病率较高，而Hp的高感染率是导致消化性溃疡复发的最主要原因，90%以上的复发患者Hp检测呈阳性[6]。 

1.3 黏膜保护作用损伤：胃黏膜通过黏液分泌、上皮细胞重碳酸盐的分泌和修复再生以及屏障的完整性产生自我保护功能，正是由于黏膜的保护作用，正常情况下胃酸的消化作用和各种食物的理化因素并不能对黏膜造成损伤。黏液和重碳酸盐结合使得黏液层和胃内部之间产生PH梯度，无论是黏液分泌速度产生变化或者上皮细胞遭到破坏均会降低PH梯度进而破坏黏膜的屏障作用。

1.4 药物损害：药物可以对胃黏膜产生损伤作用已经得到广泛的认可。非甾体类抗炎药（Non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）在多种疾病中被广泛应用，但是已有的研究结果显示长期服用NSAIDs类药物可使溃疡以及出血、穿孔等并发症的发生率成倍增加[7]。同时长期服用NSAIDs类药物还是消化性溃疡复发的主要原因之一。 

1.5 胃排空延缓和胆汁反流：溃疡的发生使得胃窦的收缩功能破坏从而影响食糜向前推进，提示胃排空延缓可能是胃溃疡发病的因素之一。在临床研究中发现胃溃疡患者空腹胃液中的胆汁酸结合物浓度要显著的高于正常人，提示胆汁反流也可能是导致消化性溃疡的病因之一。 

2 消化性溃疡的治疗进展总体上来说，消化性溃疡的治疗方法均是根据其发病机制来确定的。随着抗酸类药物、H2-受体拮抗剂、质子泵抑制剂、根除Hp等药物的相继问世，消化性溃疡的治愈率显著提高，并发症的发生率也得到很大程度的控制。 

2.1 抗酸类药物辅助治疗：消化性溃疡患者达到治疗和愈合的最佳条件是维持其胃内的pH值为3.5～4.0，因此在临床治疗中首先会给予患者抗酸类药物治疗[8]。抗酸类药物治疗消化性溃疡的机制是可以与胃酸内的HCL结合生成盐类和水使得胃酸浓度降低、pH值升高，降低胃蛋白酶的活性，同时与H +结合减少H +向胃黏膜的反弥散。 2.2 H2-RA治疗：20世纪70年代，H2-RA的问世并对消化性溃疡的治疗产生了重大变革。H2-RA可以特异性结合H2受体，阻止 H2受体与组胺结合，从而抑制胃壁细胞分泌盐酸，同时还对胃泌素和乙酰胆碱受体刺激的盐酸分泌具有部分抑制作用，因此可以有效的治疗消化性溃疡。与以往的多次口服的形式不同，近年来临床上主张采用睡前一次性口服全部H2-RA药物的治疗方法，理由是夜间患者分泌的胃酸更多，对病情的影响更大，睡前使用H2-RA药物可以有效的抑制夜间酸突破（Nocturnal acid breakthrough，NAB）现象的发生且不会对患者的正常生活产生较大的影响[9]。 

2.3 PPI治疗：质子泵酶（H + -K + -ATP）是胃酸分泌的最后步骤， PPI类药物通过破坏胃细胞壁中的质子泵酶的活性使之无法正常的分泌胃酸以达到抑制胃酸分泌的目的。PPI类药物的抑酸效果要强于H2-RA药物，因此在消化性溃疡的治疗上具有更好的治疗效果。莱米诺拉唑具有抑制胃酸分泌和保护胃黏膜的双重作用，同时还可以阻止NSAIDs类药物对溃疡愈合产生的不利作用[10]。也有大量的研究成果对过度使用PPI类药物表示了担忧，已有的研究结果显示，过度使用PPI药物会抑制骨吸收、降低骨密度从而增加发生骨质疏松和骨折的风险[11]。同时还会增加肠道感染和肺炎的发生几率并显著减少非血红蛋白铁的吸收[12-14]。 

2.4 根除Hp药物治疗：多数的溃疡患者复发均与Hp感染有关，因此根除Hp是治愈消化性溃疡的关键。根除Hp治疗使得治愈消化性溃疡的长期目标有了实现的可能。临床上对于Hp感染致溃疡的患者无论是初发还是复发均要采取根除Hp的药物治疗，而治疗方案有单药、二联、三联和四联等方案，临床上一般选择的最佳和首选方案是PPI外加两种抗生素药物的三联疗法，也可采用PPI加铋制剂加两种抗生素药物的四联疗法，其根除率可达到 80%～90%。也有研究成果采用序贯疗法取得了比标准三联和四联疗法更高的治疗效果，Hp根除率可达到95.71% [15]。近年来， Hp根除失败的报道逐渐增多，根除率难以达到80%以上，可能是与Hp耐药菌株的出现和耐药性特别是双重、多重耐药性出现有关[16]。研究结果显示欧洲克拉霉素的总体耐药率为17.5%、甲硝锉为15%～90%、阿莫西林为0～2%、左氧氟沙星20%，而在亚洲的总体耐药率分别为45.2%～55.6%、60%～70%、0～37% 和30%左右。我国上述四种药物的Hp总体耐药性分别为27.6%、 75.6%、2.7%和30%～38% [17]。因此患者个体情况的不同选择合适的抗生素治疗消化性溃疡，避免滥用抗生素是降低Hp耐药性、提高Hp根除率的有效途径。综上所述，近年来关于消化性溃疡的病理生理学和治疗方面的研究取得了重大的突破，消化性溃疡发病机制已经日益趋于明朗。在治疗方面，抗酸类药物、H2 -受体拮抗剂、质子泵抑制剂、根除Hp等药物的相继问世，消化性溃疡的治愈率显著提高，并发症的发生率也得到很大程度的控制。但是不可否认的是，上述治疗措施在实现长期治愈消化性溃疡方面均有所欠缺，使得消化性溃疡的复发率一直居高不下，甚至有部分患者是屡治屡发，无法达到彻底治愈的效果。因此对于消化性溃疡特别是 Hp的根除方面需要继续进行更加深入的研究。 

3 参考文献 

[1] 白文元,周 超,郭东梅.消化性溃疡的临床流行病学[J].医学与哲学,2010,31(1):5. 

[2] 中华消化杂志编委会.消化性溃疡病的规范诊治策略[J].中国社区医师,2012,24(1):16. 

[3] 杨子敬.消化性溃疡的研究进展[J].内科,2009,30(6):925. 

[4] Carolyn J,Hildreth MD,Cassio Lynm,et al.Helicobacter pylori[J]. JAMA,2008,30(11):1374. 

[5] 张亚杰,汪颖厚,田 丰.幽门螺杆菌感染与消化性溃疡关系的研究进展[J].辽宁医学杂志,2009,30(4):205. [6] Zullo A,Rinaldi V,Winn S,et al.A new highly effective shortterm therapy schedule for Helicobacter pylori eradication[J].Aliment Pharmacol Ther,2000,14(6):715. 

[7] Chan FK,Ching JY,Hung LC,et al.Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding[J].N Engl J Med,2005,35(3):238. 

[8] 邓世发.消化性溃疡的药物治疗现状与进展[J].中国保健营养,2013,34(3):484. 

[9] 程望林,杨海蓉,张 林,等.夜间酸突破对上消化道酸相关性疾病的影响机制及对其治疗作用[J].医学综述,2008,29(12):1835. 

[10] 王卫民,韩 雯.消化性溃疡的药物治疗进展与健康教育探讨 [J].中国现代药物应用,2013,7(1):124. 

[11] Sarges R,Gallagher A,Chambers TJ,et al.Inhibition of bone resorption by H + /K + -ATPase inhibitors[J].J Med Chem,1993,36(15):2828. 

[12] Robin L P,Jump P,Michael J,et al.Vegetative Clostridium difficile Survives in Room Air on Moist Surfaces and in Gastric Contents with Reduced Acidity:a Potential Mechanism To Explain the Association between Proton Pump Inhibitors and C[J].Antimicrob Agents Chemother,2007,51(8):2883. [13] Herzig SJ,Howell MD,Ngo LH,et al.Acid-suppressive medication use and the risk for hospital-acquired pneumonia[J]. JAMA,2009,30(20):2120. 

[14] Hutchinson C,Geissler CA,Powell JJ,et al.Proton pump inhibitors suppress absorption of dietary non-haem iron in hereditary haemochromatosis[J].Gut,2007,56(9):1291. 

[15] 张宝东,刘媛媛,邵佳亮,等.标准三联、四联及序贯疗法治疗幽门螺旋杆菌阳性消化性溃疡的效果比较[J].全科医学临床与教育,2013,34(1):73. 

[16] 苏 鹏,张建中.幽门螺杆菌高耐药流行现状及应对策略[J].中国病原生物学杂志,2013,8(4):368. 

[17] 成 虹,胡伏莲,谢 勇,等.中国幽门螺杆菌耐药状况以及耐药对治疗的影响—全国多中心临床研究[J].胃肠病学,2007,29(3):525. 

[收稿日期：2013-06-08 编校：郑英善]