2例自发性食管破裂诊治体会

　　自发性食管破裂，1724年由Boerheave首先描述，1946年由 Barrett进行了第一次成功的修补手术[1-2]。自发性食管破裂被列入急症范畴，由于其发病率较低，因此在临床诊断时容易造成漏诊、误诊，误诊率可达70%以上[3]。未经治疗可在24 h内死亡;如处理不当，延误治疗，病死率高达80%以上;如对本病认识不足，常导致失去手术时机，危及患者生命。因此早期诊断可提高治愈率和减少并发症的发生。现将经治2例报告如下。

1 病历摘要病例1，男，45岁，住院号181070。因吃大量油腻食物并饮酒后感上腹部剧痛6 h入院。初有水样腹泻5次，后突然剧吐咖啡色胃内容物1次，当即感上腹部疼痛加重，并向左腰背放射，注射杜冷丁不能止痛不能缓解。入院查体：T 36.7℃，Bp 80/110 mm Hg (1 mm Hg=0.1333 kPa)，P 108次/min，R 40次/min。患者入院时表情痛苦，脸色苍白，神智清楚，呼吸困难。颈部两侧可观察到少量皮下气肿，气管略有右移现象，左胸呼吸音明显减弱;上腹有明显压痛，腹肌紧张，肠鸣音亢进。抽血实验室检查：白细胞 12.1×109/L，中性86%;血清胰淀粉酶，正常。经初诊疑似消化性溃疡穿孔。经X线透视发现，患者腹腔内无游离气体，左侧胸腔有大量液体，液面在锁骨平面以上。立即行左侧胸腔闭式引流术，引出咖啡样酸臭液体1 000 ml，并混有食物残渣，给与口服10 ml美蓝后，引流液呈蓝色，确诊为患者属于自发性食管破裂并伴有食管胸膜瘘。患者在入院21 h后，接受全身麻醉下左侧开胸探查术，开胸后发现胸腔内有大约1 800 ml的咖啡色酸臭液体，食管于膈上 2.5 cm处全层破裂，裂口长4 cm左右，宽1 cm左右。对患者胸控进行反复冲洗后，将破裂的食管黏膜以及肌层用细丝线分别进行了间断缝合，并以胸膜覆盖局部，放入抗生素，胸腔闭式引流管进行重置。开胸术后给与行空肠造瘘术，患者安返病房。术后监测患者生命体征，吸氧，使用大量多种广谱抗生素抗炎，并使用激素减轻肺水肿，空肠造瘘及深静脉加强营养支持;患者在术后14 d 开始自口入流食，伤口愈合良好，痊愈出院。患者出院后进行了随访，2年内情况均保持良好，无任何吞咽困难症状发生，也未发现有其他并发症现象发生。病例2，男，72岁，住院号168172。患者因喘憋并伴有后背部疼痛，以及左侧胸痛，发热1 d后转入呼吸内科。患者有冠心病、矽肺、胃溃疡病史，入院当天是由于进食时呛咳引起了左侧胸痛，并伴有喘憋、咳嗽、咯痰以及畏寒发热症状。患者入院后即给予了平喘以及抗炎治疗，但治疗后病情并无缓解。患者于次日午饭进食韭菜馅饺子之后，其喘憋与胸痛症状明显加重。查体：Bp 80/130 mm Hg，R 35次/min，P 125次/min，患者口唇呈现紫绀，球强膜未发现水肿，双侧呼吸音左侧明显低于右侧，双肺可闻及干湿性啰音，心率120～130次/min，心律无明显杂音，较规整。患者中上腹有明显压痛，腹软无反跳痛，双下肢不肿。从患者胸片中，可以看出其左侧肺叶呈现致密变，只有少许透亮区。血清：pH值7.34，PaO2 47 mm Hg， PaCO2 21 mm Hg，BE -7.7 mmol/L，SpO2 80%。血常规：WBC 6.2×109/L，N 92.6%。患者胸部B超结果显示，其左侧胸腔内可见稠密性回声。患者胸部CT发现，其左侧是液气胸，右侧胸腔内有少量积液，颈部皮下气肿。即刻予以常规左侧腋中线第六肋间行胸腔闭式引流术，操作顺利，间断引流出大约 1 700 ml的灰黑色液体以及大量气体，液体中有患者进食的饺子皮以及韭菜等残渣。引流术后，患者感觉憋气症状已经有明显好转，因此，考虑患者可能患有自发性食管破裂伴食管胸膜瘘。为进一步诊治转入胸外科再次给予常规锁骨中线第二肋间行胸腔闭式引流术，术后给与积极胸腔冲洗，广谱抗生素加强消炎效果，同时辅以深静脉营养支持以及空肠造瘘治疗。待患者病情有所稳定后，进行胃镜检查，检查中显示：患者食管上、中段黏膜光滑，下段可见一大小约为1.5 cm的破口抗炎，位置于距门齿38 cm的左侧壁。内镜进入到胸膜腔后，发现有黄色脓性分泌物，将这些分泌特充分吸引后肺中可见，再将内镜从胸膜腔退回到食管，没右侧壁寻腔进镜，于距门齿40 cm处，可见齿状线，贲门其开闭正常，胃黏膜有轻度充血水肿现象，之后将直径18 mm，长160 mm的全覆膜防返流金属支支架推入，支架上缘距门齿30 cm，下缘距门齿45 cm，扩张良好。通过内镜观察到食管支架将瘘口已经全部覆盖，因此，判定手术操作顺利。患者于术后1周经口进少量流食，无不良反应，痊愈出院，3个月后取出食管支架，复查碘油食管造影无外溢。随访 1年，情况良好，无吞咽困难及其他并发症。

2 讨论

通过临床治疗目前对于引发自发性食管破裂的主要原因以及病发机理还不是很清楚明确，从其发病因来看，自发性食管破裂与其他病理性和外伤性的穿孔有所不同，属于原因不明的一种少见病。虽然不是所有患者都在发病时有呕吐，但70%以上数患者先有呕吐，继有食管穿孔，所以呕吐仍为最重要的发病原因。本组2例发病情况即如此。患者都是因为在呕吐的过程中，使得腹内压骤然增高，导致贲门开放，使胃中大量容物返流至食管中，同时环咽肌收缩，使食管内压骤然增高，管腔随之膨胀，导致下段食管直径在瞬间可增加5倍[4]。90%～95%破裂发生于邻近膈上的下段食管腔左侧壁，主要与解剖结构有关。人的下段食管肌层相对来说较其他地方薄，环层肌缺如，食管下端的左后外侧有进出食管壁的神经和血管穿入，而且由于食管在周围缺少邻近组织的支撑，食管在左侧膈肌脚处向前成角，都会使该部位由于压力较大而容易引起破裂。其他自发性食管破裂的原因也可发生于腹部用力动作时，如分娩、癫痫抽搐、哮喘、举重、解大便，以及车祸、颅脑手术后等。患者多为青壮年，男性多于女性，常有较为剧烈的胸痛，一般疼痛呈现刀割样或撕裂样反应，同侧的腹部或者肩部会呈现放射性疼痛，令患者难以忍受。患者还会同时伴有发热、气促和呼吸困难的症状，少数患者还会有休克现象发生[5]。首诊时询问有无呕吐是减少误诊的关键。查体多表现为急腹症，可有液气胸的相应体征，上腹压痛，肌紧张，甚至板状。食管、胃内容物进入可引起化学性胸、腹膜炎，可以有急性化脓性纵膈炎及胸、腹膜炎的表现。由此，确定患者是否患有自发性食管破裂病症的关键在于及时、准确的诊断。对于一些因饮酒或者饱餐后才发生呕吐，同时伴有上腹或者胸骨后有剧烈疼痛感，尤其是呼吸困难的患者，要根据症状首先考虑是否存在自发性食管破裂的可能性。并需要做进一步检查帮助确诊：①X线进行胸部透视，检查胸部是否有“V”征或者纵膈气体影[6]。②做食管造影，观察造影剂外溢或者食管壁见局部残留造影剂。造影剂可选用碘油或水性碘化钠。③美兰液，口服，观察胸控引流液是否可见蓝色液。④使用纤维食管镜来确定食管破裂的准确位置，但有时由于黏膜炎性水肿会使穿孔部位模糊不清，增加确定位置的困难。自发性食管破裂，因症状较为特殊且发病较急，所以容易引起误诊，很多医者容易将急性胰腺炎、腹膜炎、胃溃疡穿孔、自发性液气胸、急性阑尾炎和心梗等病与其混淆，因误诊而失去了治疗该病的最好时机，为后期治疗带来一定的困难，使该病并发症的发生率大大增加。因此，治疗方法与治疗时机非常关键。一般患者在食管破裂12 h内进行修补手术，其成功率为最高;如果食管破裂超过48 h，并伤口污染不太严重时，对于身体状况较为良好的患者也可以进行修补手术，但手术成功率会明显降低 66%。据Symbas报道，12 h内进行行手术治疗的患者中，死亡率是为22%;超过12 h，在24 h内接受治疗的患者，死亡率为36%; 24 h以后接受治疗的患者死亡率为64%[7]。患者一旦患有自发性食管破裂，如诊断不及时早期常常会因为食管出血以及张力性气胸引起死亡，而晚期也会因为胸膜以及纵膈受到严重感染而出现中毒性休克死亡。对于已经决定实施手术的患者，即使是处在休克状态，也应把握治疗时机，一边进行抗休克一边实施开胸修补缝合手术，一般超过24 h现进行缝合手术，成功率很低。如本组例1就是由于论断、治疗及时，所以患者没有发生并发症，术后效果良好。对于自发性食管破裂危重患者，由于因延误就诊而导致其中毒症状加重，以及本身身体状况差无法胜任大手术，或者是症状较轻，无需手术的患者，可采取保守治疗法。本组例2于发病3 d后确诊为食管破裂，由于患者确诊时间较晚，因此不能考虑进行开胸缝合裂口，而且患者年龄较高(72岁)、病情较重，同时患者还患有矽肺和冠心病，患病后经过抢救才使病情相对稳定。因此，要采取全身抗感染、静脉营养支持或空肠造瘘管饲、胸腔闭式引流等，目前已有多例应用全覆膜防返流金属支架覆盖伤口，早期进食，可以令患者食管裂口得到自行愈合，使一部分患者得到救治，但仍旧会造成患者并发症多，死亡率高[8]。由于自发性食管破裂经常伴有贲门失控现象，因此胃造瘘管进食后很容易产生食物反流，应有所禁忌[9];建议有条件的患者可以考虑肠道外深静脉营养支持[10]。

3 参考文献

[1] Derbes VJ,Mitchel RE.Hermah Boerheave-Atrocisnec descripti prius morbi historia[J].Bull Med Libr Assoc,1955,43(1):217.

[2] Barrett NR.Repoet of a case of spontaneous perforation of the esophagus successfully treated by operation[J].Br J Surg,1947,35(2):216.

[3] Abbott OA,Mansour KA,Longan WD,et al.Atramatic socallad, spontaneous rupture of the esophagus:A review of 47 personal cases with comments on a new method of surgical therapy[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1970,59(1):67.

[4] Donner MW.Hemorrhage at the esophagogastric junction including bleeding esophaged varices[J].Neth J Med,1971,11(1):76.

[5] 刘国进,黄运启,张秀河,等.自发性食管破裂治疗(附7例报告)[J]. 中华胸心血管外科杂志,1992,8(4):285.

[6] Cohn HE,Hubbard A,Pathon G,et al.Management of esophageal injuries[J].Ann Thorac Surg,1988,48(14):309. [7] Symbas PN,Hatcher CR,Har laftis N,et al.Spontaneous rupture of the esophsgus[J].Ann Surg,1978,18(6):634.

[8] Attar S,Hankins JR,Suter CM,et al.Esophageal perforation:A therapeutic challenge[J].Ann Thorac Surg,1990,50(51):45.

[9] 白素芳,张一工,王明太,等.婴幼儿自发性食管破裂1例[J].中华胸心血管外科杂志,1993,9(4):331.

[10] 王林华,舒洪海.自发性食管破裂8例报告[J].中华胸心血管外科杂志,1989,5(4):220.

[收稿日期：2013-05-23 编校：苏建东]